龔 銘 匡永東 葉向陽

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院,浙江 瑞安 325000)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病中嚴(yán)重的類型,盡管近年來隨著冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)、溶栓及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等監(jiān)護(hù)、治療技術(shù)的發(fā)展,AMI的死亡率已明顯降低,但存活下來的AMI患者如不及早使用充足劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑來預(yù)防左室重構(gòu),最終會出現(xiàn)心力衰竭,一但發(fā)展為有癥狀的心力衰竭,其5年存活率不到50%[1]。臨床循證醫(yī)學(xué)證明,AMI發(fā)病后36小時之內(nèi)口服ACEI可以增加心肌血流量,穩(wěn)定動脈粥樣斑塊,從而減少梗死面積,通過防治舒張期及收縮期心室的擴(kuò)張而改善心功能,抑制左室重構(gòu),特別是有前壁心肌梗死、射血分?jǐn)?shù)減低或合并輕中度心衰患者,以及合并糖尿病及糖耐量異?；颊呔纱蟠螳@益[2]。因此,中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會2007年發(fā)表的《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識》[3]以及美國心臟病學(xué)會(ACC)2008年關(guān)于急性心肌梗死的指南[4]中均建議AMI患者如無禁忌證均應(yīng)及早使用ACEI。但在AMI患者中使用ACEI可能導(dǎo)致低血壓,嚴(yán)重者可使病情惡化,這影響了ACEI在AMI患者中的使用。目前國內(nèi)對因AMI患者應(yīng)用ACEI而對血壓和心率影響的研究甚少。本研究對AMI患者早期使用水溶性短半衰期的ACEI卡托普利及脂溶性長半衰期的ACEI培哚普利,初步研究這兩類ACEI對AMI患者血壓及心率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的急性心肌梗死診斷治療指南[5]的AMI患者,且發(fā)病時間≤36小時。排除標(biāo)準(zhǔn):ACEI過敏史,收縮壓(SBP)＜90 mmHg和/或舒張壓(DBP)＜50 mmHg,近2周內(nèi)有使用ACEI者,血肌酐＞180 μ mol/L,24小時內(nèi)使用較大劑量利尿劑者,Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,SBP＞180 mmHg和/或DBP＞120 mmHg,嚴(yán)重竇性心動過緩心率＜50次/min。2007年3月～2008年4月,本院共有66例AMI患者完成了本研究,年齡45～82歲,隨機(jī)分為卡托普利組和培哚普利組各33例,兩組入選年齡、性別、血壓及心率等基線情況無顯著性差異(P ＞0.05),見表1。

表1 兩組患者入選時基本情況(±s)

表1 兩組患者入選時基本情況(±s)

組 別 n 年齡(歲) 男/女 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 平均動脈壓(mmHg) 心率(次/min)卡托普利組 33 64.7±9.3 18/15 127.4±18.7 72.4±11.3 90.7±12.9 78.2±9.8培哚普利組 33 65.1±9.7 19/14 128.1±18.9 72.9±11.6 91.3±12.1 76.6±10.3

1.2 研究方法 本組為隨機(jī)對照平行的前瞻性研究。對兩組的AMI常規(guī)治療不作任何限制。首次給藥前2小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次血壓及心率,然后分別給予卡托普利片(開博通,中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))6.25mg(患者血壓 90mmHg≤SBP≤100mmHg)和 12.5mg(患者血壓 SBP＞100mmHg)和培哚普利片(雅施達(dá),天津施維雅制藥有限公司生產(chǎn))2mg(患者血壓90mmHg≤SBP≤100mmHg)和4mg(患者血壓SBP＞100mmHg)口服,每次服藥后2小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測一次,2小時后改為每小時監(jiān)測一次;根據(jù)藥物半衰期及臨床常用的給藥方法,卡托普利每12小時按上述方法給藥一次,共給藥4次;培哚普利每2～4小時按上述方法給藥一次,共給藥2次。兩組總共監(jiān)測48小時。用美國太空實(shí)驗(yàn)室心電血壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測無創(chuàng)血壓(收縮壓SBP、舒張壓DBP和平均動脈壓MAP)及心率,平均動脈壓(MAP)=DBP+(SBP-DBP)/3。低血壓反應(yīng)定義為:同時出現(xiàn)MAP下降≥20mmHg和SBP＜90mmHg。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn),計量資料用(±s)表示,并采用t檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

給藥48小時后血壓和心率兩組間無顯著性差異(P＞0.05),見表2。卡托普利組最大平均動脈壓下降值較培哚普利組顯著增大(P＜0.05),低血壓反應(yīng)發(fā)生率兩組間也無顯著性差異(P＞0.05),詳見表3。

表2 兩組給藥48小后血壓及心率情況(±s)

表2 兩組給藥48小后血壓及心率情況(±s)

組 別 n 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均動脈壓(mmHg)心率(次/min)卡托普利組 33 118.6±19.3 67.8±10.6 85.4±11.2 79.6±10.1培哚普利組 33 119.4±18.5 68.5±9.6 86.3±10.8 77.9±9.8

表3 兩組給藥后血壓最大下降值及低血壓反應(yīng)發(fā)生率

3 討 論

慢性心衰和AMI患者在使用ACEI過程中可能會發(fā)生首劑低血壓反應(yīng),嚴(yán)重者可因心、腦、腎等重要臟器灌注不足而導(dǎo)致病情惡化,目前國內(nèi)外還沒有首劑低血壓反應(yīng)的正式定義,作者采用了 J.Spinar等[6]的建議,將平均動脈壓下降≥20 mmHg和收縮壓＜90 mmHg作為低血壓的判定標(biāo)準(zhǔn)。

本組結(jié)果顯示,AMI患者在使用卡托普利和培哚普利48小時后,兩組血壓、心均及低血壓反應(yīng)發(fā)生率均無顯著性差異(P＞0.05),但也未發(fā)生嚴(yán)重需要停藥及治療的低血壓反應(yīng)。本組結(jié)果顯示,低血壓反應(yīng)都發(fā)生在前兩次給藥后,故首劑給藥后應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者的血壓變化,以防止嚴(yán)重低血壓反應(yīng)發(fā)生。此外,卡托普利最大平均動脈壓下降值高于培哚普利組(P＜0.05),表明培哚普利血壓波動幅度較小,更適合于AMI患者。

不同ACEI發(fā)生低血壓反應(yīng)的原因,Reid等[7]認(rèn)為可能與各種ACEI的藥代動力學(xué)有關(guān),ACEI進(jìn)入人體后,分解為具有生物活性的二酸代謝產(chǎn)物及無活性酯化前體藥,兩者競爭性與ACE結(jié)合,而不同種類的ACEI脂溶性及生物利用度不同,所產(chǎn)生的兩種代謝產(chǎn)物在血液及組織中的濃度亦不同,兩種代謝物與ACE的結(jié)合程度亦不同,導(dǎo)致首劑低血壓反應(yīng)的發(fā)生。

卡托普利是水溶性ACEI,起效迅速,半衰期短,而培哚普利是高脂溶性ACEI,其半衰期長,生物利用度高,作用相對平穩(wěn),因此AMI患者在排除了一些導(dǎo)致低血壓的高危因素后,早期使用半衰期長的脂溶性ACEI制劑是安全的。

[1] 胡大一,馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐2007—新進(jìn)展與臨床案例.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:8

[2] Lopez-Sendon J,Swedberg K,McMurray J,et al.Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular disease.The Task Force on ACE-inhibitors of the European Society of Cardiology.Eur Heart J,2004,25(16):1454

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管病中應(yīng)用中國專家共識.中華心血管病雜志,2007,35(2):97

[4] Goodman S G,Menon V,Cannon C P,et al.Acute ST-segment elevation myocardial infarction:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition).Chest,2008,133(6 Suppl):708S

[5] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中華心血管病雜志編輯委員會中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2001,29(12):710

[6] Spinar J,Vitovec J,Pluhacek L,et al.First dose hypotention after angiotensin converting enzyme inhibitor captopril and angiotensinⅡblocker losartan in patients with acute myocardial infarction.Int J Cardiol.2000(75)2-3:197

[7] Anthopoulos L,Apostolou T,Bonoris P,et al.Comparative haemodynamic responses to the first dose of short and long acting ACE inhibitors in patients with congestive heart failure.Cur Med Res Opinion,2001,4:290