吳 霜

(義烏市中心醫(yī)院,浙江 義烏 322000)

登革熱(dengue fever,DF)是由登革病毒(dengue virus,DV)感染引起的急性傳染病,主要通過埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬傳播,主要臨床特點(diǎn)為發(fā)熱、頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、疲乏、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞和血小板減少等。2009年9～10月浙江省義烏市義亭鎮(zhèn)發(fā)生登革熱局部暴發(fā)流行,因?yàn)榈歉餆岬呐R床癥狀體征同其他感染性疾病不容易鑒別,診斷存在一定的困難[1],為了早期發(fā)現(xiàn)登革熱病例,

提高對該病的診治水平,現(xiàn)將本院在此期間實(shí)驗(yàn)室診斷明確的52例登革熱病例進(jìn)行臨床分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年9～10月確診登革熱52例,其中男 20例,女32例,男女比例 1:1.6。年齡12～85歲,其中年齡≥40歲最多,占總病例數(shù)28.85%,其次為20～歲組,占總病例數(shù)25%。職業(yè)分布以農(nóng)民、學(xué)生、務(wù)工人員為主,占總?cè)藬?shù)82%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年制定的《中華人民共和國衛(wèi)生部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》擬定的《登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》[2]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者均于發(fā)病2～5天內(nèi)采集血樣檢查血常規(guī)、生化、凝血功能及完善糞便隱血,心電圖,胸片等檢查。部分肝功能異?；颊哂韪共緽超檢查。

1.4 病原學(xué)檢查 所有患者均采集血樣送交義烏市疾病控制中心,登革熱IgM抗體陽性率為100%,RT-PCR核酸檢測顯示感染病毒為DEN—Ⅲ型。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn),詳見表1。

2.1.1 發(fā)熱特點(diǎn) 本組病例均急性起病,體溫高峰均達(dá)到39℃左右,熱程20小時～10天,平均1周左右,熱型以不規(guī)則熱為主,少數(shù)病例表現(xiàn)為弛張熱。

2.1.2 皮疹特點(diǎn) 本組出現(xiàn)皮疹31例(59.62%),其中以斑丘疹為主14例(26.92%),充血性皮疹10例(19.23%),出血點(diǎn)8例(15.38%)。大多數(shù)患者皮疹在發(fā)熱期出現(xiàn),僅3例于熱退后出現(xiàn),部位從軀干漸及四肢,尤其以雙下肢脛前明顯,多數(shù)伴輕度搔癢,但有2例患者搔癢癥狀明顯,甚至不能耐受,影響睡眠,皮疹無脫屑,消退后不遺留色素沉著。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞和血小板計數(shù)減少明顯,分別占96.13%和92.31%,白細(xì)胞計數(shù)最低為0.89×109/L,血小板計數(shù)最低為 14×109/L;血清AST、LDH、CK結(jié)果高于正常值上限分別占75.00%、80.77%、19.23%,最高值分別為 169U/L、572U/L、299U/L;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高者50.00%,最高值為209U/L;腎功能檢查尿素氮及血肌酐結(jié)果均正常,尿蛋白陽性占15.38%;血清鉀低于正常值占21.15%,最低值2.85mmol/L;心電圖檢查中1例竇性心動過速,1例15歲患者竇性心動過緩,1例12歲患者心律不齊,4例T波低平改變;胸片檢查中6例肺紋理增多增粗,1例提示支氣管炎改變,1例85歲患者因基礎(chǔ)性肺疾病呈現(xiàn)慢性支氣管炎征象,見表2。

表2 52例登革熱患者主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(%)

2.3 誤診情況 流行初期求診的病例有4例誤診為血液系統(tǒng)疾病收治血液科,上呼吸道感染3例,傷寒1例,淋巴結(jié)炎1例。直至類似病例增多,疾控采樣確診為登革熱流行后,誤診情況明顯減少。這與本市多年未出現(xiàn)登革熱流行,警惕性不高有關(guān)。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 目前尚無特效藥物治療登革熱。所有病例就診后均予控制體溫、抗病毒等對癥治療,同時加強(qiáng)心肌炎、肝損害、支氣管炎等并發(fā)癥的防治。所有病例均痊愈,無病例發(fā)展為登革出血熱或登革熱休克征,無死亡病例。

3 討 論

義烏市作為世界聞名的國際商貿(mào)城市,總?cè)丝?00多萬,有60%為外來流動人口,因?yàn)槿丝诹髁看?且來自世界各地,義烏存在著有利于登革熱流行的自然因素和社會因素。義烏自有疫情記錄以來尚未有登革熱流行報告。此次最早確診登革熱病例的義亭畈田朱村在疾病流行前2個月左右曾組織村民前往海南旅游,而最早出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀求診的患者均來自參加海南旅游的家庭。義烏在每年8、9月份以溫?zé)岢睗駳夂驗(yàn)橹?而畈田朱村等周邊四個自然村因村政建設(shè),村落中積水隨處可見,非常適合伊蚊孳生繁殖。海南島自1980年發(fā)生Ⅲ型登革病毒引起的登革熱爆發(fā)流行后,1985年又發(fā)生Ⅱ型登革熱流行,是登革熱的疫區(qū),雖然同期并未收到海南登革熱流行報告,但流行病學(xué)史及實(shí)驗(yàn)室診斷提示本次登革熱暴發(fā)為輸入型,并且通過各種綜合防治措施,疫情在短期內(nèi)得到控制。

登革熱病毒可造成多器官功能損害,包括血液系統(tǒng)、心臟、肝臟、肺臟、胃腸道、腎臟等,但其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。本組病例中血液系統(tǒng)最常受累,主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞減少及血小板的減少。登革熱病毒經(jīng)伊蚊叮咬侵入人體后,先后引起二次病毒血癥,病毒與血中的特異性抗體結(jié)合后,形成免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng),損傷血管,使血管通透性增加;同時病毒可抑制骨髓中白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少,引起出血傾向[3]。此外在本組病例中白細(xì)胞的減少出現(xiàn)往往較血小板減少更早,可能與毒素直接損傷血細(xì)胞有關(guān)。其次心臟損害的表現(xiàn)也較為突出,國外有報道曾發(fā)現(xiàn)登革熱病毒感染可導(dǎo)致近62.5%的患者出現(xiàn)心臟受累表現(xiàn),考慮因登革病毒所致的病毒性心肌炎可能性大[4],機(jī)制可能是病毒直接入侵肌纖維和產(chǎn)生毒素導(dǎo)致?lián)p害[5],也可以通過抗體致免疫反應(yīng)引起。本組中CK-MB、CK、AST、LDH等多種心肌酶升高的病例中患者均有不同程度的胸悶心悸感,其中部分患者還出現(xiàn)不同形態(tài)的心電圖改變,多表現(xiàn)為竇性心動過緩、T波改變、竇性心律不齊等,隨訪中這些表現(xiàn)均可在病程的2～3周完全緩解。登革熱患者肝臟損害的機(jī)制可能是登革熱病毒對肝細(xì)胞的直接作用或病毒感染引起的機(jī)體免疫反應(yīng)[6],ALT多為輕中度升高,部分患者還出現(xiàn)輕度的乏力和納差等肝損害的表現(xiàn)。在ALT和AST同時升高的病例中,大多AST升高較ALT升高明顯,考慮與AST在心肌細(xì)胞中占有一定比例有關(guān),這與急性病毒性肝炎的ALT較AST升高明顯或兩者同時升高不同。呼吸系統(tǒng)損害在本次登革熱流行中表現(xiàn)輕微,主要為咽部不適及輕咳、少痰,而咳嗽癥狀多在病程后期自行緩解。胃腸道損害主要表現(xiàn)為腹瀉,多出現(xiàn)于病程第2～4天,大便性狀幾乎均為黃色糊狀便及稀水樣便,可伴腹痛,多于2～3天后自行緩解。無消化道出血者。本組病例中血肌酐及尿素氮結(jié)果均正常,由此證明登革熱病毒對腎臟的損害較少,早期可作為與流行性出血熱、鉤端螺旋體病等急性傳染病的鑒別指標(biāo)之一。本組患者無出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害者。

本組病例均為普通登革熱,未出現(xiàn)登革出血熱及登革休克綜合征,國外研究發(fā)現(xiàn)登革熱的病情嚴(yán)重程度與感染病毒的血清型病毒滴度和二次感染有關(guān),登革熱Ⅱ型感染病情相對較重,發(fā)生登革出血熱機(jī)會較多。通過對本組病例的臨床分析,可見:驟然發(fā)熱、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、頭痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞及血小板減少是本病早期的特征性臨床表現(xiàn),可作為早期臨床診斷的依據(jù),再結(jié)合流行病學(xué)史,臨床診斷不難成立,但要確診需要依靠病毒分離和血清學(xué)檢查。需要特別提出本組中誤診為傷寒的病例,在發(fā)病早期白細(xì)胞減低,但血小板計數(shù)在正常值下限,直至熱退后才出現(xiàn)血小板減低,故多次復(fù)查血常規(guī)可避免登革熱誤診。因此,在夏秋季節(jié),如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、并有白細(xì)胞減少的患者,應(yīng)高度警惕登革熱,做好鑒別診斷,以防誤診、漏診而導(dǎo)致該病流行。

[1] Chadwick D,Arch B,Wlder-smith A,et al.Distinguishing dengue fever from other infectionson the basis of simple clinical and laboratory features:application of logistic regression analysis.J Cliini Virol,2006,35:147

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則(WS216-2001).北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,2001:77

[3] 龍英資,應(yīng)若素,何溪.廣州市300例登革熱患者臨床特征分析.中國熱帶醫(yī)學(xué),2007,7(6):920

[4] Kularatne S A,Pathirage M M,Kumarasiri P V,et al.Cardiac complications of a dengue fever outbreak in Sri Lanka,2005.Trans R Soc TropMed Hyg,2007,101(8):804

[5] LinM,GobH K.Rhabdomyolysis fllowing dengue virs infection.Singapore Med J,2005,46(11):645

[6] Seneviratne S L,Malavige G N,de Silva H J.Pathogenesis of liver involvement during dengue viral infections.Transactions of the royal society of Tropical Medicine and Hygiene,2006,100(7):608