張思偉 游玉梅 王毅明

慢性肝病(chronic liver disease,CLD)是指各種原因所導(dǎo)致的肝臟慢性損害,包括各種肝炎、肝硬化、酒精性肝病和藥物性肝損害等。CLD常引起全身多系統(tǒng)損害,同時也可引起骨代謝異常,導(dǎo)致肝性骨病(hepatic bone disease,HBD)發(fā)生。國外研究發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松是CLD患者中最為常見的并發(fā)癥之一[1,2],常常導(dǎo)致患者骨量減少、骨折風(fēng)險增加,最終影響患者的生存質(zhì)量[3]。本研究應(yīng)用雙能X線骨密度儀對52例慢性肝病患者進(jìn)行骨密度分析,同時測定其骨生化指標(biāo),以觀察CLD患者骨代謝變化的臨床特點。

1 材料和方法

1.1 一般資料 ①慢性肝病組:慢性肝病患者52例,男32例,女20例,年齡 18～65歲,平均52歲;其中病毒性肝炎 15例,乙肝后肝硬化23例,非酒精性脂肪性肝病10例,原發(fā)性膽汁性肝硬化4例,每位患者均經(jīng)生化、血清學(xué)指標(biāo)及病理檢查確診,病程2～15年,平均 3年;并應(yīng)用Child-Pugh分級:A級12例,B級30例,C級10例。②對照組:健康體檢正常者52例,男33例,女19例,年齡 19～ 64歲,平均53歲。對照組與慢性肝病組在年齡、性別組成、身高、體重及體重指數(shù)上無顯著差異。

兩組對象均通過體格檢查和實驗室檢查排除可能影響骨和鈣代謝的其他疾病,如腎疾病、糖尿病、甲狀腺功能減退、原發(fā)性胃腸道疾病等,且均未接受可能影響骨和鈣代謝的治療,在廣州居住3年以上。

1.2 儀器和方法

1.2.1 骨密度測定方法 采用法國DMS公司生產(chǎn)的CHALLENGER雙能 X線骨密度儀(dual energy X-ray absorptiometry,DXA),分析軟件為807.4版本。分別測量受試者仰臥前后位腰椎(感興趣區(qū)為L2～4椎體)、左髖部(感興趣區(qū)為股骨頸、Wards和大粗隆區(qū))骨密度(BMD)。腰椎BMD的計算取L2～4椎體的平均值。鑒于髖部Wards區(qū)主要是松質(zhì)骨,隨年齡變化大,其精密度誤差大,因此,左髖部 BMD的取值僅選取股骨頸和大粗隆區(qū)BMD值做統(tǒng)計分析。所有測量均由經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的專人操作,排除測定時人工誤差、測量中體位變動、明顯的脊柱畸形問題。在測量前定期用標(biāo)準(zhǔn)骨模型校準(zhǔn)機(jī)器,使儀器變異系數(shù)＜1%。

1.2.2 骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],受試者BM D低于本地區(qū)同性別峰值BMD平均值的2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(即T-score≤-2.5)診斷為骨質(zhì)疏松;-2.5＜T-score≤-1.0為骨量減少;T-score＞-1.0為正常。

1.3 骨代謝生化指標(biāo)檢測方法 采用美國Metra Biosystem公司生產(chǎn)的試劑盒測定血清骨特異性堿性磷酸酶(BALP)、骨鈣素(BGP)、25(OH)D3、甲狀旁腺激素(PTH)和測定尿脫氧吡啶啉(DPD)。為避免受尿濃度變化的影響,DPD測定結(jié)果均用尿肌酐(uCr)校正。

2 結(jié)果

2.1 各組間BMD比較 慢性肝病組的腰椎及股骨頸區(qū)BMD值較對照組低(P＜0.05;表1;圖 1,2);Child-Pugh C級患者腰椎及股骨頸BMD值較 A級和B級有明顯降低趨勢(P＜0.01)。但是,各組間的大粗隆區(qū)BMD值和Child-Pugh A級患者腰椎及股骨頸BMD值與對照組間無差別(P＞0.05)。

表1 不同組間各部位的骨密度測定結(jié)果

2.2 CLD組與對照組骨質(zhì)疏松情況的比較 根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn),CLD組有26例(50%)患有骨質(zhì)疏松,15例(29%)患有骨量減少;對照組 4例(8%)患有骨質(zhì)疏松,骨量減少10例(19%)。兩組骨質(zhì)疏松的發(fā)生率有顯著性差異(P＜0.001)。

2.3 各組間骨代謝指標(biāo)結(jié)果的比較 慢性肝病組的血鈣、BGP和25(OH)D3水平較對照組明顯降低(P＜0.01;表2),Child-Pugh C級患者血鈣、BGP和 25(OH)D3水平較A級和 B級有明顯降低趨勢(P＜0.05),其中與A級差異極顯著(P＜0.01);慢性肝病組的BALP、PTH和DPD/Cr水平高于對照組(P＜0.05),C級高于A級和B級患者(P＜0.05)。慢性肝病組及對照組的血磷水平差異無顯著性(P＞0.05)。

圖1 腰椎BMD測量結(jié)果。左上為腰椎掃描圖,感興趣區(qū)為L2～4椎體;右上為腰椎T-score曲線圖,藍(lán)色區(qū)域代表正常,紅色區(qū)域代表骨質(zhì)疏松;下方表格為各椎體測量數(shù)值。

圖2 左髖部BMD測量結(jié)果。左上為髖部掃描圖,感興趣區(qū)為股骨頸、Wards和大粗隆;右上為髖部股骨頸 T-score曲線圖,藍(lán)色區(qū)域代表正常,紅色區(qū)域代表骨質(zhì)疏松;下方表格為各興趣區(qū)測量數(shù)值

表2 不同組間骨代謝指標(biāo)測定結(jié)果

2.4 各項骨生化指標(biāo)與骨密度之間的相關(guān)性分析 所有研究對象中,各骨代謝生化指標(biāo)間,PT H和骨形成指標(biāo) BGP、BALP及骨吸收指標(biāo)DPD與各部位BMD之間均呈負(fù)相關(guān)(表3),而25(OH)D3與腰椎BMD、股骨頸BMD及大粗隆BMD之間均有較好的正相關(guān)性。其他指標(biāo)與各部位BMD均無相關(guān)性。

表3 各項骨生化指標(biāo)與骨密度之間的相關(guān)性分析(r值)

3 討論

3.1 慢性肝病與骨質(zhì)疏松發(fā)生的關(guān)系 CLD是多因素引起的,涉及全身多個系統(tǒng)的復(fù)雜性狀疾病,常常造成骨代謝異常,導(dǎo)致肝性骨病的發(fā)生,其中骨量減少和骨質(zhì)疏松最為常見。骨吸收指標(biāo) DPD的尿中排泄率在CLD患者中顯著升高[5]。Wariaghli等[6]對64例病例進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn),CLD患者的骨質(zhì)疏松發(fā)生率是正常對照組的 2倍(45.3%和19.6%),同時有5.3%的患者合并有腰椎骨折。Ormarsdó ttir等[7]也在對CLD患者進(jìn)行 2年追蹤調(diào)查中發(fā)現(xiàn):無論是男性或女性患者的股骨頸BM D的Z評分均隨觀察時間的延長明顯降低,而且Child-Pugh B級和C級患者腰椎骨量要比A級患者減低更為明顯。本研究中,CLD患者股骨頸BMD值和腰椎的BMD值較對照組低(P＜0.05),Child-Pugh C級患者腰椎及股骨頸BMD值較A級和B級有明顯降低趨勢,并且CLD患者的血鈣、BGP和25(OH)D3水平較對照組明顯降低,而PT H、BALP和尿DPD水平均較對照組升高,與國外報道相一致。提示:CLD患者體內(nèi)存在著骨代謝紊亂,導(dǎo)致骨量減少,骨折風(fēng)險增加,而在肝損害較重者更為明顯。

3.2 監(jiān)控慢性肝病患者骨質(zhì)疏松的價值 CLD患者常患有骨代謝障礙,評估其骨代謝情況、預(yù)防骨質(zhì)疏松具有重要的臨床意義。有學(xué)者提倡所有肝硬化患者和慢性膽汁淤積型肝病的患者都應(yīng)該進(jìn)行BMD檢查,以監(jiān)控骨質(zhì)疏松的發(fā)生[8]。目前,已有許多骨礦含量測量方法用于骨質(zhì)疏松的診斷、骨折危險性的預(yù)測以及骨礦變化的監(jiān)測。雙能X射線骨密度測量儀(DXA)是公認(rèn)的且使用比較廣泛的骨密度測量技術(shù),是骨密度測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。但是,骨密度在相對長的時間保持恒定,它不能及時地反映骨骼正在進(jìn)行的代謝活動和骨轉(zhuǎn)換的速率;而骨代謝生化指標(biāo)則可以敏感地反映短期內(nèi)的骨代謝情況,反映整體的骨丟失情況。因此,骨代謝生化指標(biāo)的改變可以先于骨密度的變化。骨代謝生化指標(biāo)可以分為骨吸收指標(biāo)和骨形成指標(biāo)。主要的骨形成指標(biāo)包括血清 I型前膠原羧基末端(C端)前肽(PICP)、BGP和BALP,后者由于受到肝內(nèi)A LP的影響較難準(zhǔn)確地測量,較少應(yīng)用于慢性肝病中。最廣泛使用的骨吸收指標(biāo)有尿中脫氧吡啶啉(DPD)、吡啶啉(PYD)和 I型膠原 N末端肽(N TX)。由于這些指標(biāo)晝夜變化較大,常需尿肌酐值作校正。值得注意的是,雖然骨代謝生化指標(biāo)已被證實在慢性肝病以外的疾病中具有良好的應(yīng)用價值,能有效地應(yīng)用于臨床骨質(zhì)疏松的跟蹤治療及代謝性骨病的鑒別診斷,但對于CLD患者可能會受到肝纖維化的程度和膠原代謝的影響,因此,不能單獨作為骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于慢性肝病中[10]。本研究應(yīng)用DXA聯(lián)合一些骨代謝指標(biāo)評估骨代謝情況,結(jié)果顯示:CLD患者股骨頸和腰椎的BMD值較對照組低。同時骨代謝指標(biāo)BGP水平較對照組降低(P＜0.05),而BA LP和DPD/Cr均升高(P＜0.05)。上述指標(biāo)與骨密度呈現(xiàn)相關(guān)性。提示這部分患者存在著骨代謝紊亂。可見,在測量骨密度的同時,選擇適當(dāng)?shù)墓谴x標(biāo)志物合理地評價骨轉(zhuǎn)換,有助于CLD患者骨代謝紊亂的早期診斷。

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