郭雙子,_李榮輝,_潘璐

小兒反復(fù)呼吸道感染是指在1年內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁,超出正常范圍的疾病。中醫(yī)大多認(rèn)為該病屬“體虛感冒”“咳喘”“久咳”“虛證”“自汗”等范疇。中醫(yī)藥在改善患兒癥狀、體質(zhì)及免疫水平方面均具有明顯的優(yōu)勢。有關(guān)反復(fù)呼吸道感染辨證分型論治的報道逐漸增多,但對反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)證型的論述、分型方法、分型依據(jù)等并不統(tǒng)一,故有必要對其證型進(jìn)行更深入的實驗研究和臨床論證。為進(jìn)一步了解北京地區(qū)反復(fù)呼吸道感染中醫(yī)辨證分型的客觀分布規(guī)律,筆者總結(jié)1994/2008相關(guān)現(xiàn)代文獻(xiàn)中醫(yī)證型的分布規(guī)律,并在此基礎(chǔ)上設(shè)計調(diào)查問卷,對150例反復(fù)呼吸道感染患兒進(jìn)行中醫(yī)辨證分型臨床調(diào)查分析,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象來源 2008- 02/2009- 02中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院兒科住院部及門診適齡反復(fù)呼吸道感染非急性發(fā)作期患兒。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組最新修訂反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則[1]中指出反復(fù)呼吸道感染判斷條件。

1.2.2 中醫(yī)證型分型 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及文獻(xiàn)統(tǒng)計結(jié)果制定。臨床中反復(fù)呼吸道感染患兒證型錯綜復(fù)雜,既可能出現(xiàn)獨立證型,也可能為復(fù)合證型,亦或近似健康兒童,為提高臨床調(diào)查統(tǒng)計的真實性、客觀性、準(zhǔn)確性,將肺氣虛、脾氣虛、腎精不足、氣陰兩虛、積滯蘊熱、肝旺、夾痰、夾滯、夾熱、近似健康兒童作為辨證分型的基本要素。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡1～14周歲(15周歲以下不含15周歲);(2)符合反復(fù)呼吸道感染西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)患兒接受調(diào)查時處于非急性發(fā)作期;(4)家長愿意配合調(diào)查者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)家長及患兒依從性差;(2)有其他嚴(yán)重合并癥。

1.4 調(diào)查方法

1.4.1 調(diào)查問卷的設(shè)計 調(diào)查問卷設(shè)計為封閉式問卷,備選項以文獻(xiàn)回顧性分析中出現(xiàn)的癥狀、體征、舌、脈為基本信息,參照中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)臨床診療術(shù)語,結(jié)合專家長期臨床經(jīng)驗,所納入證候選項均與反復(fù)呼吸道感染的診斷及辨證相關(guān),由統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員指導(dǎo),并經(jīng)統(tǒng)計學(xué)專家審核。

1.4.2 樣本量的估算 經(jīng)初步觀察樣本貢獻(xiàn)率為95%(即調(diào)查40例就能滿足38例樣本的最小要求),設(shè)定允許偏差小于4%,α=0.05,以估計總體率所需樣本含量的方法進(jìn)行估算,最小樣本量為114例。公式:n=(u/L)2×p×(1-p),即:(1.96/0.04)2×0.95×(1-0.95)=114。

1.4.3 調(diào)查的流程 以問卷詢問法采集原始資料,嚴(yán)格按照科研設(shè)計方案進(jìn)行。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采集病例,確保家長知情同意,對每一患兒詳細(xì)進(jìn)行中醫(yī)四診檢查,向患兒家長了解患兒日常癥狀,并指導(dǎo)家長按照患兒客觀癥狀填寫問卷,并逐項登記,再根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證。將所得到數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一整理、錄入,進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行方差分析、頻數(shù)統(tǒng)計。組間比較采用 t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷及病例基本情況 共發(fā)放調(diào)查問卷180份,回收163份,總回收率90.56%。剔除不符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、問卷內(nèi)容缺失超過30%或前后矛盾者共13例,實際進(jìn)入統(tǒng)計分析150例。其中男82例,女68例,男女之比為1.21∶1;年齡最小1歲1個月,最大12歲11個月,平均5.49歲,其中1～2歲25例(16.7%),～5歲82例(54.7%),～14歲 43例(28.7%)。

2.2 中醫(yī)證型分析及其與患兒年齡的關(guān)系 見表1。

表1 患兒年齡與中醫(yī)證型關(guān)系(n)

表1結(jié)果表明,氣陰兩虛型、肺脾氣虛型、積滯蘊熱型為反復(fù)呼吸道感染的常見辨證分型。不同年齡組的中醫(yī)證型分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 證候出現(xiàn)頻數(shù) 見表2。

表2 150例反復(fù)呼吸道感染患兒的證候出現(xiàn)情況比較

3 討論

3.1 小兒反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)辨證分型規(guī)律分析

3.1.1 氣陰兩虛、肺脾氣虛、積滯蘊熱3種證型出現(xiàn)比例較高 (1)150例反復(fù)呼吸道感染患兒中氣陰兩虛型47例(31.33%)。其出現(xiàn)比例較高的主要因素包括:①與小兒固有生理病理特點有關(guān),小兒為稚陰稚陽之體,機(jī)體嬌弱,臟腑柔嫩,氣血未充,易為外邪飲食所傷;②小兒物質(zhì)基礎(chǔ)均未健全、功能活動均未成熟,而屢次受感后,傷精耗液,加之素體陰陽處于不足狀態(tài),故在非急性發(fā)作期易出現(xiàn)氣陰兩虛象;③與環(huán)境氣候有關(guān),北京地區(qū)氣候偏于多風(fēng)干燥,易耗傷津液,兒童體液含量較大,體液的丟失也更加容易,故較易出現(xiàn)氣陰兩虛體質(zhì)。(2)肺脾氣虛型42例(28.00%)。小兒肺常不足,肺主氣司呼吸,若調(diào)護(hù)不周,寒溫不適,肺失宣降,造成全身氣機(jī)不調(diào),或先天稟賦不足,后天失養(yǎng),肺之氣血不足,則衛(wèi)氣不足;加之小兒脾常不足,脾胃虛弱,納運失常,氣血生化乏源,土不生金,肺氣更虛,故在小兒反復(fù)呼吸道感染非急性發(fā)作期易出現(xiàn)肺脾氣虛象;肺脾氣虛型在傳統(tǒng)辨證分型中即為主要證型,在此次調(diào)查的反復(fù)呼吸道感染患兒中肺脾氣虛證出現(xiàn)比例也較高,與眾多醫(yī)家觀點相一致。(3)積滯蘊熱型31例(20.67%)。小兒素體脾胃薄弱,家長喂養(yǎng)過程中違背生長發(fā)育規(guī)律,乳食多無節(jié)制,以致?lián)p傷脾胃,腐熟運化不及,停聚中脘積而化熱,故見積滯蘊熱象;另外,隨著社會經(jīng)濟(jì)條件的發(fā)展,飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,小兒多嗜食肥甘厚味及生冷之品,加重腸胃負(fù)擔(dān),久則傷及脾胃,運化腐熟失常,則更易形成積而化熱之象。積滯蘊熱于內(nèi),易誘發(fā)外感,故而反復(fù)感染。

3.1.2 虛實夾雜證型占有相當(dāng)比例 虛實夾雜證包括脾虛肝旺型、氣虛血瘀表里失和型、肺脾腎虛心肝火旺型、肺腎陰虛痰熱內(nèi)蘊型、肺脾氣虛痰濁內(nèi)阻型、肺脾兩虛兼濕熱型、肺脾兩虛虛實錯雜型。專家經(jīng)驗也提示臨床常見虛實夾雜證,且虛證多與肺、脾、腎及氣陰不足有關(guān),實證不外感受風(fēng)邪或痰、濕、熱、瘀內(nèi)伏所致。小兒素體易虛易實,病程遷延日久,終致正虛邪戀,虛實夾雜。因此提示臨床應(yīng)重視兼證的存在,客觀辨證分型,規(guī)范命名復(fù)合證型,如肺脾氣虛夾痰證等。

3.1.3 病程與證型分布關(guān)系 150例患兒的平均病程:氣陰兩虛型為 2.05年,肺脾氣虛型為1.86年,積滯蘊熱為1.58年,相對而言積滯蘊熱型患兒病程較短,而氣陰兩虛及肺脾氣虛型患兒病程較長。小兒飲食無節(jié),不知自控,嗜食生冷及肥甘厚味之品,則易傷及脾胃,運化腐熟失司,積滯蘊熱于內(nèi),易于感受外邪,而小兒素體薄弱,屢受外邪侵襲,又沒有得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng),如此惡性循環(huán)遷延日久,患兒體質(zhì)逐漸虛弱,故患兒病程較長則更易出現(xiàn)虛證體質(zhì)。提示臨床診療過程中對積滯蘊熱證型患兒應(yīng)早期干預(yù)治療,以避免病程不斷遷延。

3.2 小兒反復(fù)呼吸道感染的常見證候分析 在證候出現(xiàn)頻數(shù)的統(tǒng)計分析中,面色萎黃或少華出現(xiàn)頻率最高,而咽紅和(或)扁桃體紅腫、目下黯黑及山根青、汗多也是出現(xiàn)頻數(shù)較高的證候,臨床中部分醫(yī)家經(jīng)驗認(rèn)為這些證候具備診斷意義,但除面色萎黃或少華,其余證候目前為止尚未納入該病中醫(yī)診斷辨證分型依據(jù),下面對這些證候進(jìn)行分析討論:(1)咽紅和(或)扁桃體紅腫:病例統(tǒng)計中出現(xiàn)103例,占總體68.7%,散在于多種證型中,說明反復(fù)呼吸道感染患兒易伴有咽紅、扁桃體紅腫,應(yīng)該引起重視。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn):反復(fù)呼吸道感染患兒出現(xiàn)咽紅、扁桃體紅腫可分為3類,急性期外感熱邪,咽峽及扁桃體充血呈鮮紅色;熱毒熾盛上攻于喉者,則出現(xiàn)咽部充血及扁桃體腫大呈紫紅色,甚則化腐成膿;非急性感染期余熱未盡或虛熱循經(jīng)上擾者,咽部及扁桃體充血色暗,呈淡紅或暗紅色。故將咽扁望診納入證候中,有助于臨床辨證分型。(2)目下黯黑及山根青:目下黯黑及山根青證候在病例統(tǒng)計中出現(xiàn) 87例,占總體58.0%?！队子准伞分赋觥吧礁嗪?每多災(zāi)異”;《古今醫(yī)鑒》指出“青在山根驚四足,山根青色是肺受驚也”;《幼科全書》指出“凡觀小兒形色,青筋脾熱生風(fēng)”;現(xiàn)代多位醫(yī)家也認(rèn)為在小兒診療過程中目下黯黑及山根青是有其臨床意義的,如饒宏孝[5]、時毓民等[6]、汪永紅等[7]多位醫(yī)師有研究指出,青筋嬰幼兒有易患呼吸系統(tǒng)疾病的傾向,辨證存在肺脾虛證,目下黯黑及山根青對反復(fù)呼吸道感染患兒診斷有參考價值。(3)汗多:小兒尤其嬰幼兒頭額部汗較多,或在入睡時常微微出汗是正?，F(xiàn)象;但若汗出過多則為病態(tài)。兒童多汗癥的病因不外乎虛實兩端[8],以自汗、盜汗最為常見。本病的3個常見證型均可出現(xiàn)多汗表現(xiàn),而陰虛體質(zhì)易伴有盜汗,肺脾氣虛、表虛不固則易伴有活動后汗多,積滯蘊熱則易伴有手足心熱,睡時汗多。臨床中應(yīng)適當(dāng)重視患兒多汗的不同表現(xiàn),結(jié)合出現(xiàn)的其他證候,綜合辨證分析。

另外在中醫(yī)內(nèi)科診療常規(guī)中作為氣虛主證的神疲體倦、乏力懶言證候與肺氣虛主證咳聲低弱、咳喘氣短等,調(diào)查中觀察到在小兒患者中出現(xiàn)率均較低,從一個側(cè)面印證了小兒的生理病理特點與成人的差異性。小兒雖然存在臟腑嬌嫩,形氣未充的生理特點,易受外邪侵襲,但同時小兒機(jī)體生機(jī)蓬勃,臟氣輕靈,宿疾較少,加之本病病勢相對輕淺,神疲乏力、咳聲低弱、咳喘氣短較少在反復(fù)呼吸道感染患兒非急性發(fā)作期證候中出現(xiàn)。

3.3 不足與展望 近年來有小兒反復(fù)呼吸道感染辨證分型論治的報道逐漸增多,但由于國家的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》均沒有出現(xiàn)其中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容,造成了中醫(yī)證型及分型方法、依據(jù)的不統(tǒng)一,故有必要進(jìn)一步規(guī)范化。本研究通過臨床調(diào)查研究為小兒反復(fù)呼吸道感染的辨證規(guī)范化提供可資借鑒的資料和方法。但由于本研究受多方面因素限制主要采用橫斷面調(diào)查的方法并限于本地區(qū),有必要對不同地域、不同病程進(jìn)行動態(tài)研究,以進(jìn)一步掌握其證候特點及其演變規(guī)律,為臨床診治本病提供客觀依據(jù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則[J].中華兒科雜志,2008,46(2):108- 109.

[2]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版杜,1995:76- 78.

[3]GB/T 16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分[S].

[4]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:259- 276,361- 392.

[5]饒宏孝.一千例小兒面部山根脈紋形色的臨床分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,1986,10(12):11.

[6]時毓民,汪永紅.小兒面部青筋與脾肺虛證關(guān)系的初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,1995,22(7):289- 290.

[7]汪永紅,沈雅娟.100例面部青筋嬰幼兒患病情況的前瞻性觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志,1999,26(1):12- 13.

[8]江育仁,朱錦善.現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社,2005:202.