鄭獻敏 梁建華 黃麗華

廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院（深圳 518133）

多器官功能不全綜合征(MODS）是指人體各器官功能正?；蛳鄬φ５那闆r下，由于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷或急性藥物、毒物中毒等因素導致2個或2個以上器官功能同時或相繼發(fā)生衰竭。在研究MODS的過程中，無論是動物實驗還是臨床試驗都被普遍存在的凝血系統(tǒng)紊亂所困擾[1]，微血管內微血栓是全身炎癥反應綜合征(SIRS）的重要特征之一。炎癥和凝血系統(tǒng)激活的交叉是彌散性血管內凝血 (DIC）的標志，亦可能是MODS的真正原因。筆者發(fā)現(xiàn)參麥注射液聯(lián)合復方丹參注射液能夠改善MODS患者的凝血纖溶功能，并通過改善MODS的綜合機理達到治療MODS的作用?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年6月－2009年3月廣東省深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院急診和住院MODS患者60例，其中男性42，女性18例；年齡18～70歲；誘發(fā)原因為創(chuàng)傷14例，肺部感染12例，腦血管意外10例，高血壓、冠心病等10例，慢性腎功能不全6例，消化道出血6例，肝硬化2例；2個器官衰竭24例，3個器官衰竭22例，4個器官衰竭8例，5個器官衰竭4例，6個以上器官衰竭2例。隨機分為治療組與對照組各30例。兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇 MODS診斷采用美國胸科醫(yī)師學會/重癥醫(yī)學會聯(lián)席會議委員會 (ACCP/SCCM）制定的標準[1]。（1）肺衰竭：指在機械通氣的過程中PaO2/FiO2＜200mmHg及胸部X片顯示雙肺浸潤。（2）腎衰竭：指腎功能急劇減退，血清肌酐在數(shù)日內從正常升高到177～265μmol/L以上或原有腎疾患者較入院時上升1倍。（3）肝功能衰竭：血清膽紅素大于34μmol/L伴隨血清轉氨酶增高1倍。（4）胃腸道衰竭：上消化道出血，24h內需要輸血1000mL以上，內鏡或手術證實有應急性潰瘍。（5）凝血功能衰竭：血小板減少、凝血酶原時間延長、低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產物。（6）心血管衰竭：無心肌梗死而出現(xiàn)低血壓，心臟指數(shù)＜1.5/（min·m2）。（7）中樞神經系統(tǒng)衰竭：僅對疼痛刺激有反應或昏迷。（8）代謝改變?yōu)榈脱c、高血糖、代謝性酸中毒等。排除標準：不符合上述納入標準者，發(fā)病24h內死亡者，不能連續(xù)用藥5d者，既往對參麥注射液或丹參注射液有過敏者。

1.2 治療方法 兩組均予常規(guī)病因治療并予改善機體氧供需之間的平衡、抗感染、糾正電解質平衡、重要臟器復蘇、營養(yǎng)支持等；治療組在此治療基礎上加用參麥注射液（河北神威藥業(yè)有限公司生產）40mL加入5%葡萄糖注射液250mL及復方丹參注射液（廣東羅定制藥廠生產）20mL加入5%葡萄糖注射液250mL靜滴，均每日1次，連續(xù)用藥5d。

1.3 觀察指標 兩組于發(fā)病第1、3、5日清晨7：00，分別抽取空腹股靜脈血2mL，抗凝后以3000r/min離心10min分離血漿，裝于試管內，置－80℃冰箱冷藏，批量測定。應用發(fā)色底物法測定抗凝血酶－Ⅲ (AT－Ⅲ）活性，采用ELISA法測定D－二聚體(DD）水平。凝血酶原時間(PT）、活化部分凝血活酶時間(APTT）、凝血酶時間(TT）、纖維蛋白原(Fbg）均用凝血酶比濁法測定。

2 結果

2.1 兩組器官功能不全個數(shù)與死亡率比較 見表1。治療組30例，共死亡17例，死亡率為56.67%；對照組30例，共死亡22例，死亡率為73.33%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。兩組均無不良反應發(fā)生。表1結果表明，器官衰竭個數(shù)與死亡率呈正相關系，器官衰竭數(shù)目越多的患者，死亡率越高，4個器官以上衰竭的患者死亡率極高。

2.2 兩組用藥后AT－Ⅲ與DD變化比較 見表2。MODS患者治療前AT－Ⅲ活性均降低，其降低的原因是大量促凝物質釋放引起凝血后AT－Ⅲ消耗過多所致。經過治療后，兩組均數(shù)均恢復正常，組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）；而DD治療第3、5日后治療組血含量明顯低于對照組(P＜0.05）。

2.3 兩組治療后凝血指標變化比較 見表3。兩組用藥后凝血時間均有所恢復，同期比較PT、TT差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）；而APTT、Fbg差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。3討論

本研究顯示，MODS患者都存在不同程度的凝血功能異常，包括血小板減少、凝血酶原時間延長、低纖維蛋白血癥及出現(xiàn)纖維蛋白降解產物，這些變化都是DIC早期征象，如何改善患者的凝血功能，是防止器官功能進一步衰減的關鍵步驟。

表1 兩組器官功能不全個數(shù)與死亡率比較 (n）

表2 兩組用藥后 AT－Ⅲ與DD變化比較 (）

表2 兩組用藥后 AT－Ⅲ與DD變化比較 (）

與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

AT－Ⅲ(%） DD(g/L）組別 n觀察組對照組30 30治療前54.73±12.59 53.53±14.99治療第3日82.0±11.60 71.67±12.00治療第5日83.40±10.93 82.67±12.81治療前1.62±0.17 1.59±0.30治療第3日0.67±0.07△1.10±0.22治療第5日0.11±0.17△0.32±0.11

DD是纖維蛋白血凝塊發(fā)生崩解過程中釋放入血的一種蛋白，可反映纖維蛋白降解程度。在健康人和動物體內DD水平很低，通常測不到。DD是目前診斷DIC及Pre－DIC敏感、可靠的分子標記物[2]。本研究表明，MODS患者血漿DD水平增高，與患者病情呈正相關系，提示繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)活化在MODS的病理生理中起重要作用。經綜合治療病情好轉后顯著下降，表明機體發(fā)生MODS時，毒素及炎性反應介質作用于血管內皮細胞，使其受到明顯損傷，促進血液高凝狀態(tài)的形成，隨后可引起繼發(fā)性纖溶亢進。

表3 兩組凝血指標變化比較 (）

表3 兩組凝血指標變化比較 (）

PT(s） APTT(s） TT（s） Fbg(g/L）組別 n觀察組對照組30 30治療前16.15±2.63 16.37±2.50治療第3日11.60±0.99 14.64±0.95治療第5日11.94±1.06 13.46±1.12治療前57.59±29.86 55.44±27.36治療第3日40.52±12.17△48.42±13.22治療第5日27.51±3.10△32.76±2.89治療前12.66±5.61 12.84±4.77治療第3日9.81±2.44 10.88±2.74治療第5日7.95±1.98 8.45±1.48治療前6.46±2.07 6.16±2.07治療第3日3.86±2.82△5.56±2.82治療第5日3.49±0.43△5.19±0.54

動物實驗中，隨著全身性感染、感染性休克及MODS的發(fā)生，AT－Ⅲ水平逐漸降低，當AT－Ⅲ水平低于正常值的60% ～70%時，預示MODS及不良預后即將發(fā)生[3]。MODS患者AT－Ⅲ水平降低的原因是由于DIC前期，大量促凝物質釋放引起凝血后AT－Ⅲ消耗過多所致。本觀察發(fā)現(xiàn)，MODS發(fā)病初期AT－Ⅲ水平下降，尤其是重癥患者，經治療后基本恢復正常，說明患者體內凝血功能受到影響，存在早期DIC，故AT－Ⅲ可作為MODS的早期標志物，是反映預后的指標之一。研究發(fā)現(xiàn)，予AT－Ⅲ治療可改善內毒素導致的DIC新生豬的預后[4]。

本病屬中醫(yī)學“厥證”、“脫證”、“中風－中臟腑”范疇，中醫(yī)治療原則為回厥醒神、益氣回陽固脫、醒腦開竅。參麥注射液由人參、麥冬提取物組成，具有益氣養(yǎng)陰作用。藥理研究[5]發(fā)現(xiàn)其可提高血氧分壓、血氧飽和度，降低血二氧化碳分壓，降低血黏度，降低紅細胞集聚指數(shù)。復方丹參注射液由丹參和降香組成，具有活血化瘀作用。曹氏等[6]觀察復方丹參注射液對2次打擊急性肺損傷 (ALI）時6－酮前列腺素F1α(6－keto－PGF1α）及血栓素B2(TXB2）的影響，探討復方丹參注射液對ALI的保護作用，結果發(fā)現(xiàn)靜注LPS 4h循環(huán)中TXB2濃度顯著降低，而6－keto－PCF1α的水平則明顯升高；動物肺PMN浸潤減少，肺水腫減輕；提示復方丹參注射液可顯著降低ALI模型兔循環(huán)中TXB2的濃度，提高血清6－keto－PGF1α水平，改善動物動脈血氧分壓，減輕肺損傷，抗休克，改善循環(huán)及血液黏度。黃氏等[7]的研究表明，參麥注射液和復方丹參注射液聯(lián)用能改善休克早期患者的血液流變性，降低血液黏度，改善微循環(huán)。

本研究顯示，MODS患者存在不同程度的凝血、纖溶功能功能異常。參麥注射液和復方丹參注射液聯(lián)用可以在一定程度上改善MODS患者的凝血纖溶功能，改善臟器的功能衰竭狀態(tài)，值得進一步研究。

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