尹鑫海，趙 科，羅 洪，宋具昆

（貴州省人民醫(yī)院口腔頜面外科，貴州貴陽550000）

頜面部嚴重組織缺損常見于惡性腫瘤根治術后和毀損性創(chuàng)傷后，臨床上修復較為困難。2005年6月至2009年7月，我科應用背闊肌皮瓣游離移植修復頜面部腫瘤切除術后或移植皮瓣壞死后的軟組織缺損5例，獲得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共5例，男4例，女1例；年齡在43~65歲，平均年齡54歲；其中頰部鱗狀細胞癌擴大切除后的Ⅰ期修復4例；皮瓣壞死后的Ⅱ期修復1例。皮瓣切取面積最大16cm×12cm，最小5cm×6cm。

2 手術方法

2.1 麻醉 采用氣管插管加靜脈全身麻醉。

2.2 皮瓣受區(qū)準備 惡性腫瘤按根治術原則切除;壞死的皮瓣，按清創(chuàng)原則切除受植床炎性肉芽組織，并用3%雙氧水+生理鹽水+慶大霉素鹽水清洗受植床，最后找出可供吻合的動脈、靜脈（分別選用面動脈及其伴行靜脈、顳淺動脈及其伴行靜脈）。

2.3 皮瓣供區(qū)的準備及處理 依據(jù)胸背動脈的解剖學體表投影，以胸背動脈為血管蒂設計肌皮瓣，將皮瓣設計在以胸背動脈為中心的兩側，皮瓣一般要比創(chuàng)面放大1~2cm。先做皮瓣前側切口，在背闊肌與前鋸肌間隙分離找到胸背血管與神經(jīng)及其入肌點，保護好血管神經(jīng)后，切開皮瓣后緣，肌膜與淺筋膜間斷縫合固定，結扎切斷沿途肋間血管穿支，根據(jù)受區(qū)所需血管神經(jīng)蒂長度切斷血管神經(jīng)蒂。皮瓣切取寬度小于8cm時，向兩側游離后一般可以直接縫合，大于8cm的創(chuàng)面可自大腿、背部或腹部切取中厚皮移植。2.4 游離皮瓣移植 皮瓣移至受區(qū)，在受區(qū)擺放合理后，先固定幾針，以使血管蒂在無張力下與受區(qū)的動靜脈（面動脈及其伴行靜脈、顳淺動脈及其伴行靜脈）顯微鏡下行血管吻合。將血管蒂按自然解剖位置固定，保證血管無張力，不扭曲。

3 術后處理

皮瓣下常規(guī)放置引流，皮瓣供區(qū)同側肩關節(jié)制動。應用常規(guī)抗生素抗感染、抗痙攣及抗凝治療，密切觀察皮瓣色、形、質及皮溫的變化，以了解皮瓣血運情況。

4 結果

5例手術均為I期完成。術后10~14日拆線，創(chuàng)口均為I期愈合，皮瓣全部成活。術后隨訪3個月至4年，功能與形態(tài)滿意。典型病例：患者，男，48歲，苗族，貴州松桃縣人，因“左面部眶下區(qū)皮膚隆突性纖維肉瘤術后復發(fā)1個月”入院，?？茩z查：左面部眶下區(qū)可見原手術切口，呈斜形，長約3cm，皮膚呈暗紅色，可捫及實性腫物大小約3×2cm，邊界不清，固定，質硬，觸壓痛不明顯，眶下區(qū)感覺障礙。病理診斷：左面頰部皮下皮膚隆突性纖維肉瘤，浸潤橫紋肌。治療過程：全麻下行“左側眶下區(qū)復發(fā)性隆突型纖維肉瘤擴大切除+前額正中肌皮瓣修復軟組織缺損”，術后出現(xiàn)額瓣壞死，7日后在全麻下行“左側眶下區(qū)壞死皮瓣清除術+左側游離背闊肌肌皮瓣制備并轉移修復術”。手術方法：患者右側臥、右上肢外展位，依據(jù)胸背動脈的解剖學體表投影，以胸背動脈為血管蒂設計肌皮瓣。在左側腋皺襞下緣作橫切口，暴露背闊肌前緣及上緣，將肌肉牽開，在其深面找到胸背血管神經(jīng)束，見動靜脈血運良好；再沿背闊肌前緣切開皮膚，制備蒂長約7cm、皮島大小約5cm×6cm的帶蒂肌皮瓣備用。在左側下頜下嚼肌前緣下方左橫切口，切開皮膚、皮下、打開頸闊肌及深筋膜淺層，避開面神經(jīng)下頜緣支，找到面動靜脈，予以解剖形成受區(qū)供血血管。將患者變換為右側側臥位，常規(guī)消毒面頸部并鋪巾，拆除原肌皮瓣縫線，清除受植床炎性肉芽組織，縫合口腔黏膜裂口，3%雙氧水+生理鹽水+慶大霉素鹽水清洗受植床。并于其外下方制備皮下隧道至左側下頜下區(qū)切口。將制備好的背闊肌肌皮瓣斷蒂，轉移至左側眶下區(qū)，將血管蒂穿經(jīng)皮下隧道，將胸背動脈與面動脈、胸背靜脈與面靜脈行端端吻合。置負壓引流一根于左側腰背部創(chuàng)面，分層直接拉攏縫合肌層、皮下及皮膚；將背闊肌肌皮瓣經(jīng)修剪后與眶下缺損區(qū)皮緣間斷縫合；最后觀察血管吻合口無漏血、動脈及靜脈血流通暢后，分層縫合左側下頜下區(qū)切口。術后處理皮瓣下常規(guī)放置引流，術后以慶大霉素鹽水持續(xù)沖洗5～7天，皮瓣供區(qū)同側肩關節(jié)制動，應用敏感抗生素抗感染及抗痙攣、抗凝治療，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。48h后抽取負壓引流，14d內拆線，傷口愈合良好。術后三月復診，皮瓣存活，外形恢復較好，病人較滿意。(見圖1、2)

圖1 術中游離出背闊肌皮瓣

圖2 術后3個月游離背闊肌皮瓣存活，外形恢復效果較好

5 討論

口腔頜面部惡性腫瘤擴大根治術后，常常造成軟組織及頜骨的大型缺損或面頰、口底等洞穿性缺損。而顯微外科技術應用到口腔頜面頭頸部缺損修復后，使游離皮瓣修復組織缺損成為可能。至今口腔頜面頭頸部缺損應用游離組織瓣修復方法有許多種，目前最常用的主要是前臂橈側皮瓣、腓骨肌皮瓣和背闊肌皮瓣。前臂皮瓣適于修復舌、頰、軟腭等較薄的組織缺損；腓骨肌皮瓣適合修復上下頜骨及相應皮膚粘膜的缺損，而背闊肌皮瓣由于血供可靠，抗感染能力強，組織瓣體積較大較厚，適合修復上頜、口底等處的復合組織缺損。

背闊肌皮瓣游離移植取得成功的經(jīng)驗：①重視術前準備，重視術前支持治療，包括糾正貧血、低蛋白血癥，盡可能將病人調整至能耐受皮瓣移植手術的最佳狀態(tài)；②受區(qū)預備吻合血管的準備，應盡量多保留幾支靜脈，以備供區(qū)選擇管徑匹配的血管吻合，可提高成功率。吻合時最好在顯微鏡下用9-0或10-0線做端一端吻合[1]，內膜修剪整齊后將血管擺放于自然解剖位，有少許活動度，無張力、不扭曲[2]。術中血壓應控制在收縮壓100～130mmHg，舒張壓60～90 mmHg。③術后要應用抗凝劑、擴血管藥物及足量抗生素，防止病人躁動、嗆咳等。

背闊肌皮瓣游離移植優(yōu)缺點：至今應用到口腔頜面頭頸部缺損的游離組織瓣有許多種，常用的為前臂皮瓣、大腿外側皮瓣、背闊肌肌皮瓣、腹直肌皮瓣、腓骨肌肌皮瓣、髂骨肌肌皮瓣等。背闊肌肌皮瓣是身體上可供游離移植范圍最廣，功能最多的皮瓣之一[3]。該供區(qū)可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣、分葉肌皮瓣等，是修復重建外科最常選用的移植皮瓣供區(qū)。該供區(qū)優(yōu)點：①皮瓣血管分布恒定。②供吻接的胸背動靜脈外徑在1.5~2mm以上，移植皮瓣的血管蒂可長達6～8cm。③可供移植的皮膚面積達8cm×20cm~23cm×40cm[4]。缺點：①背闊肌肌皮瓣移植后供區(qū)功能障礙雖不明顯，但因該肌肉具有保持脊柱穩(wěn)定平衡、支配臂內收及內旋、輔助呼吸等作用，在某些功能不全的患者，此肌存在很重要，特別是兒童時期采用此肌皮瓣移植應慎重[5]。②術中需將病人體位更換為側臥位，無法使兩組人員同時操作。③手術操作難度大，要求術者具備過硬的小血管吻合技術，皮瓣移植修復創(chuàng)面部位變化多端，要求術者能在各種體位下熟練、準確完成小血管吻合。

總之，應用背闊肌皮瓣修復較嚴重的頜面部組織缺損不失為較好的重建修復方法之一。

[1]盛修.現(xiàn)代顯微外科學[M].長沙:湖南科學技術出版社,1993.342．

[2]Sleohen J，Mathes MD．Plastic surgery[M]．2nd ed．Philadelphia，PA．USA：Elseviver Limited，2006．

[3]洪詠龍，封興華.背闊肌皮瓣修復頭頸部軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學，2001，12（10）：500-502.

[4]譚學新，段維軼.背闊肌游離皮瓣應用于口腔頜面部缺損重建的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，2（2）：109.

[5]侯春林，顧土東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2006．