涂云忠 張堅(jiān) 劉惠萍

有報(bào)道［1］基于生理和手術(shù)嚴(yán)重度對(duì)患者預(yù)后影響的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是一種判斷手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的評(píng)分方法，對(duì)普通外科、血管外科、胸科大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有較好的評(píng)估意義。為此，筆者根據(jù)老年胃癌患者的一些特點(diǎn)，對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改良，并應(yīng)用其對(duì)老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測(cè)，與實(shí)際術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比較，以判斷改良POSSUM評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2000年10月至2008年10月間手術(shù)治療的老年胃癌患者117例，男72例，女45例，平均年齡(66.87±5.27)歲(60～86歲)。入院后完善12項(xiàng)生理相關(guān)指標(biāo)檢查，術(shù)前均行胃鏡及上腹部低張CT檢查明確診斷，其中腺癌53例，粘液癌29例，低分化癌21例，印戒細(xì)胞癌11例，重度上皮不典型增生3例。手術(shù)方式:D1 18例，D2 94例，D2+脾切除3例，胃空腸吻合2例;因出血行急診手術(shù)2例。手術(shù)為同一組手術(shù)人員完成，均行全身麻醉。如術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱(排除術(shù)后吸收熱)、肺部感染、切口感染、出血、腹腔感染、腹腔出血、肝腎功能不全、心功能不全、胃癱、腦梗死、深靜脈血栓、吻合口瘺等均計(jì)為實(shí)際出現(xiàn)并發(fā)癥率。

1.2 改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng) 根據(jù)老年人及胃癌根治的一些具體情況，修改Copland等建立的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)中的部分指標(biāo):在生理指標(biāo)中反映心臟功能的指標(biāo)較多，以反映術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況的白蛋白來(lái)替代脈率。在手術(shù)侵襲度指標(biāo)中以手術(shù)時(shí)間、根治程度和腫瘤分型代替手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)范圍和惡性腫瘤三項(xiàng)，余指標(biāo)不變，評(píng)分方法見(jiàn)表1。

1.3 資料分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用Copeland公式計(jì)數(shù)并發(fā)癥率(R1):In［R1/(1-R1)］=-5.91+(0.16×生理系數(shù))+(0.19×手術(shù)嚴(yán)重度)計(jì)算理論并發(fā)癥發(fā)生數(shù)，利用SPSS 12.0對(duì)理論并發(fā)癥發(fā)生數(shù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn);實(shí)際出現(xiàn)并發(fā)癥患者的生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組117例患者中，出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥的患者共35例(29.91%)，理論預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生患者應(yīng)為為23例(19.65%)，實(shí)際和理論并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.301，P=0.069)。利用改良后的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)實(shí)際出現(xiàn)并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥兩組患者的生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)侵襲度評(píng)分分別進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組評(píng)分比較差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 改良的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)變量的計(jì)分方法

表2 實(shí)際出現(xiàn)并發(fā)癥與無(wú)并發(fā)癥患者的生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)侵襲度評(píng)分結(jié)果的比較

3 討論

隨著人口的老齡化，老年人的胃癌發(fā)病數(shù)近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，而手術(shù)治療是胃癌根治的主要手段。由于老年患者各臟器的功能處于代償?shù)倪吘墵顟B(tài)，加之腫瘤和手術(shù)的侵襲和打擊，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率遠(yuǎn)高于青年患者。因此，術(shù)前對(duì)老年胃癌患者并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)估，作好更有效的圍手術(shù)期處理，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)效果，降低治療費(fèi)用及減少留院時(shí)間有一定的臨床意義。

臨床上有不少學(xué)者設(shè)計(jì)或改進(jìn)了適合各專(zhuān)科患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)，如APACHE-II，ASA、SAPS 等，對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后顯示了較好的作用［2、3］。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是Copeland等從近50個(gè)指標(biāo)中，經(jīng)多因素分析篩選后，由12個(gè)生理學(xué)指標(biāo)(包括年齡、心臟功能、呼吸情況、血壓、脈搏、血紅蛋白、Glasgow評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、血清鉀、血清鈉、心電圖)和6個(gè)手術(shù)侵襲度指標(biāo)組成。其中因增加了一些與手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)，在判斷手術(shù)侵襲度對(duì)患者預(yù)后的影響上與APACHE-II評(píng)分更有價(jià)值［4］。很多學(xué)者根據(jù)本專(zhuān)業(yè)的具體情況，對(duì)POSSUM的某些指標(biāo)調(diào)整后進(jìn)行臨床用，也顯示了較好的效果［5，6］。Prytherch 等［7］通過(guò)對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)方程進(jìn)一步效正，建立了P-POSSUM評(píng)分(Portsmouth-POSSUM)系統(tǒng)，認(rèn)為對(duì)于術(shù)后死亡率的評(píng)估有著更高的準(zhǔn)確性，更適合普外科的臨床預(yù)測(cè)。但田志杰等［8］對(duì)POSSUM和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行比較研究顯示，P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)并不能顯示更為有效。

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)中反映心臟功能的指標(biāo)較多，而脈率并不能反映心臟的更多功能性改變，有重復(fù)之嫌，術(shù)前白蛋白是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)較好指標(biāo)，且惡性腫瘤患者存在不同程度的蛋白質(zhì)代謝紊亂，Onodera等提出的營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)中一個(gè)主要的指標(biāo)就是術(shù)前白蛋白水平，馬煜等［9］通過(guò)Cox分析表明術(shù)前白蛋白水平是胃癌患者預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立因素之一。而趙剛等［10］通過(guò)對(duì)131例行全胃切除的老年胃癌患者危險(xiǎn)因素顯示，手術(shù)時(shí)間和根治程度具有相對(duì)較高的危險(xiǎn)度。腫瘤的大體分型雖然不是一個(gè)具體影響的指標(biāo)，但在主觀上可能給予術(shù)者在術(shù)中選擇淋巴結(jié)清掃的范圍，因而可間接地影響手術(shù)侵襲程度。

本研究根據(jù)普通外科以及老年胃癌患者的一些特點(diǎn)，對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)中的脈率、手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)范圍和惡性腫瘤等四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行替換并量化賦值。利用改良后的POSSUM進(jìn)行理論性的并發(fā)癥預(yù)測(cè)，比較理論并發(fā)癥發(fā)生率與實(shí)際并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良后的POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于老年胃癌患者的手術(shù)并發(fā)癥具有預(yù)測(cè)意義。而進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)并發(fā)癥患者的生理學(xué)評(píng)分及手術(shù)侵度評(píng)分與未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行比較，兩組數(shù)據(jù)均具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示了改良POSSUM評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)老年胃癌患者并發(fā)癥具有一定的價(jià)值。

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