沈穎 蓋鴻艷 朱同海

重型肝炎，肝細胞廣泛變性、壞死、肝衰竭，患者病情危 重，病死率高，尤其是晚期重型肝炎病死率可達90%。肝臟具有強大的再生能力，在發(fā)生肝功能衰竭時，應用人工肝治療技術，可暫時取代肝臟的部分功能，通過及時清除患者體內的毒素、血清中過高的膽紅素和補充蛋白質、凝血因子等必需物質后，可使患者的肝細胞得以恢復功能，并使肝細胞再生。因此，人工肝治療技術的應用在急、慢性肝功能衰竭的治療方面取得了顯著的療效。本院利用人工肝支持系統(tǒng)(血漿置換)治療重型肝炎，縮短了療程，極大降低了死亡率，為各類肝衰竭患者帶來了生機。血漿置換具有自動化程度高，操作簡單，安全可靠的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例對象，為本院住院患者，診斷均符合第十次全國病毒性肝炎與肝病會議制訂的病毒性肝炎防治方案。人工肝血漿置換治療組36例，其中男28例，女8例，年齡最小17歲，最大57歲，平均為40.9歲。慢性重型肝炎30例，亞急重型肝炎6例。治療前凝血酶原活動度平均為30.3%，平均膽紅素559.9 μmol/L，膽堿酯酶3528 μmol/L，平均凝血酶原時間24.7 s。對照組40例，其中急性、亞急性重型肝炎11例，慢性重型肝炎29例，兩組患者治療前基本情況相似，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 內科基礎治療 所有患者均給予積極的內科治療包括促肝細胞生長素、谷胱甘肽、甘利欣、能量和劑、人血白蛋白、及糾正電解質紊亂等。

1.2.2 人工肝治療 應用北京偉力新世紀科技發(fā)展有限公司，WLXGX-888血液凈化人工肝支持系統(tǒng)。人工肝支持系統(tǒng)治療采用血漿置換方法。血漿置換每次置換量為3000～4000 ml;抗凝劑的應用，根據病情選用普通肝素或小分子肝素，并根據凝血酶原活動度給予適量調整;在治療過程中為了防止因大量輸入血漿而至過敏，術前(中)給予地塞米松10 mg，同時給予10%葡萄糖酸鈣20～30 ml，補充因輸入血漿而消耗的鈣離子，以預防過敏。治療中連續(xù)進行心電、血壓監(jiān)護，密切觀察病情變化及靜脈壓數值。每次人工肝治療前、后要采取靜脈血檢測患者肝功，凝血功能狀況。根據膽紅素的反彈趨勢進行預后判斷及是否進行下次人工肝治療。如第一次人工肝治療后膽紅素反彈較快，可在第一次人工肝治療后2～5 d進行第二次人工肝治療。36例患者接受血漿置換治療92人次，每例患者治療2～5次，平均2.89次。

1.3 觀察項目 觀察治療前后臨床癥狀、體征。實驗室檢測血清總膽紅素、轉氨酶、凝血酶原時間、凝血酶原活動度、膽堿脂酶、白蛋白等及平均住院天數。

1.4 療效判斷 用綜合標準進行療效評判。顯效:肝功能衰竭癥狀明顯改善，黃疸、腹水、出血傾向等顯著減輕，肝性腦病改善，電解質紊亂糾正，腎功能改善，總膽紅素下降50%，凝血酶原活動度提高10%以上。好轉:肝功能癥狀、體征、肝性腦病好轉，總膽紅素下降30%，凝血酶原活動度提高10%以內。無效:肝功能衰竭癥狀、體征、肝性腦病無變化或繼續(xù)加重，肝功能損壞嚴重，凝血酶原活動度變化不明顯，病情惡化或死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結果

2.1 臨床癥狀、體征 人工肝治療后多數患者臨床癥狀都明顯改善，表現為精神好轉，乏力、腹脹及消化道癥狀明顯減輕，但晚期患者改善不明顯。伴有肝性腦病者有9例，3例Ⅰ～Ⅱ級肝昏迷者治療后癥狀消失，4例Ⅱ～Ⅲ級患者降致Ⅰ～Ⅱ級，1例Ⅲ～Ⅳ級患者無改善，1例Ⅱ～Ⅲ級肝昏迷加深至Ⅲ～Ⅳ級。

2.2 血漿置換治療前后實驗室檢查結果見表1。

表1 血漿置換治療前后肝功能、PT比較(±s)

表1 血漿置換治療前后肝功能、PT比較(±s)

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2.3 療效分析 人工肝支持系統(tǒng)治療亞急性重型肝炎6例，臨床治愈好轉4例，死亡2例，存活率為66.7%。治療慢性重型肝炎30例，臨床治愈好轉18例，自動出院10例，死亡2例，存活率為60%。治療組存活率為61.1%，顯著高于對照組(23.8%，P ＜0.01)，見表2。

表2 血漿置換治療重型肝炎療效分析(例，%)

2.4 不良反應 血漿置換治療總體上是安全的，少數不良反應多與血漿過敏有關。本院36例患者92人次血漿交換治療中發(fā)生尋麻疹樣皮疹3例，2例收縮壓一度下降＜90 mm Hg，經加用抗過敏藥物后，BP迅速回升。另有2例下肢靜脈插管后引起下肢浮腫，及時拔出導管癥狀迅速緩解。在肝功能損害較嚴重，凝血酶原時間明顯延長者，易引起插管處滲血，治療時應注意肝素劑量，以減少滲血的危險，必要時可在血漿置換治療結束時加用魚精蛋白抵抗肝素的作用。另需要注意插管處局部的清潔消毒以防感染。

3 討論

重型肝炎是肝實質大量壞死而引起的一組嚴重的臨床綜合征，以肝功能衰竭并累及肝外其他重要臟器為其主要特征，其并發(fā)癥多，治療難度大，傳統(tǒng)的內科綜合基礎治療，其死亡率仍然很高。肝移植能從根本上治療肝衰竭，但供肝來源有限，技術難度大，費用昂貴，使臨床應用受到很大限制。故人工肝治療技術的開展就成為一種新的輔助治療手段。為患者機體內環(huán)境的穩(wěn)定，促進肝細胞的再生和肝功能的恢復贏得了時間。在人工肝治療中，血漿置換術是目前應用最多的療法，其安全、有效性已被廣泛認可。重型肝炎患者肝功能衰竭，其合成代謝功能嚴重障礙，白蛋白、凝血因子等必需物質合成明顯減少，而體內膽紅素，血氨，內毒素等毒性物質增多，導致機體內環(huán)境紊亂，造成肝細胞再生及功能修復障礙，殘存的肝細胞繼續(xù)大量壞死，形成惡性循環(huán)。人工肝血漿置換術不僅可清除體內中小分子代謝毒素，還能清除與血漿蛋白結合的大分子物質如內毒素，同時又補充了體內缺乏的白蛋白，凝血因子以及調理素等生物活性物質，能迅速改善內環(huán)境，阻斷有害物質加重肝損害的惡性循環(huán)，為肝細胞的再生修復創(chuàng)造條件。本組病例臨床觀察，置換3000～4000 ml大量新鮮血漿可以顯著降低膽紅素，轉氨酶，顯著改善凝血功能，提高凝血酶原活動度。應用綜合內科治療聯合人工肝支持系統(tǒng)治療各種類型的重癥型肝炎，與傳統(tǒng)的保肝治療相比，明顯提高了救治的有效率，降低了死亡率，患者住院時間明顯縮短，使患者早日康復。

［1］中華傳染病與寄生蟲病學會人工肝學組.人工肝支持系統(tǒng)的適應證、禁忌證和療效判斷.中華肝臟病雜志，2002，10(6):405.

［2］周霞秋.重型病毒性肝炎/楊志寅.內科危重病診治.人民衛(wèi)生出版社，2000:563.

［3］潘興南，王崇國，陳麗娟，等.人工肝治療重型肝炎的臨床研究.臨床肝膽病雜志，2003，19(2):155.

［4］段鐘平.人工肝臟治療學，2002.