許元騰 林偉 洪藝云 程金妹

真菌性鼻-鼻竇炎(Fungnal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS)是一種常見的特異性鼻-鼻竇炎癥。可分為侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(IFRS)和非侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎(NIFRS)。FRS最常見的致病菌是曲霉菌屬，占87.5%，其次為桔青霉菌，卡氏支孢霉菌及鏈格孢子菌較少見［1］。曲霉菌為條件致病菌，致病力較弱，為人群正常菌群。研究表明曲霉菌屬可能對鼻黏膜纖毛的擺動等有一定的抑制作用［2］。臨床上NIFRS以真菌球型多見，通過手術治療、術后竇腔沖洗大多可以治愈，不需要全身應用抗真菌藥物。圍手術期通常會使用抗菌藥物預防感染，抗菌藥物的使用可能導致菌群失調而加重病情。所以圍手術期的抗菌藥物應用應該更有針對性。FRS可能混合有細菌感染，根據藥敏試驗合理使用抗菌藥物就顯得尤為重要。筆者擬通過FRS鼻竇微生態(tài)的研究，包括真菌，細菌的觀察，根據培養(yǎng)結果及藥敏實驗，結合組織病理學的觀察，為以手術為主的綜合治療提供微生物學及用藥依據。

1 材料與方法

回顧性分析2007年1月至2008年12月本院確診為FRS共41例 ，男 16例 ，女25例;年齡28～71歲，平均51.3歲。診斷依據為病史、癥狀、體征、鼻內鏡檢查、鼻竇CT檢查、真菌培養(yǎng)、組織病理學檢查證實病變組織或鼻竇黏膜中有真菌侵犯。CT示41例病變均為單側 ，主要位于上頜竇39例，2例位于蝶竇。全部病例標本經病理學(常規(guī)HE染色、高碘酸-希夫PAS和病變組織Gomori染色)或真菌培養(yǎng)有真菌生長，其中NIFRS 35例，IFRS 6例。上述病例除1例患糖尿病，均無長期使用抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑、放射治療后和慢性消耗性疾病。所有患者術前1周內均無局部和全身抗生素應用史。手術前除不用抗生素外按鼻內鏡圍手術期處理。術中取材時嚴格無菌要求，使用無菌吸引器管吸取術區(qū)膿液，收集后送微生物實驗室進行常規(guī)分離培養(yǎng)，結果分為敏感、中度敏感、耐藥。細菌:哥倫比亞血瓊脂、巧克力平板、流感嗜血選擇性培養(yǎng)基。37℃普通培養(yǎng)箱以及CO2培養(yǎng)箱孵育24～48 h后，分離純化，以法國梅里埃公司VITEK two全自動微生物檢測系統(tǒng)進行鑒定。藥敏紙片購自英國OXID公司，將檢測菌的24 h的純培養(yǎng)物調成0.5麥氏比濁的菌懸液，均勻涂布MH平板后，貼上藥敏紙片，37℃孵育24 h后，用游標卡尺測量抑菌圈的大小，判定耐藥程度。真菌:沙保羅培養(yǎng)基，28℃孵育7～14 d。對酵母樣真菌以法國梅里埃公司VITEK two全自動微生物檢測系統(tǒng)進行鑒定;對曲霉菌等絲狀真菌通過菌落形態(tài)，乳酸棉酚藍染色鏡檢菌絲及孢子進行鑒定。酵母菌用法國梅里埃公司出品的ATB-funcs 2測試;絲狀真菌用瑞典ETEST紙條，操作過程按照全國檢驗操作規(guī)程第三版進行。本組患者均在鼻內鏡下手術治療。術中徹底清楚竇內的病變組織，擴大上頜竇或蝶竇自然開口。手術結束后均用生理鹽水反復沖洗術腔。術后1周內用生理鹽水反復沖洗竇腔。41例均隨訪9個月 ～2年，無1例復發(fā)。均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結果

2.1 分離細菌陽性率 在41例送檢標本中，共分離出細菌22株10種，陽性率為53.7%。其中革蘭陽性菌8株2種，占36.4%;革蘭陰性菌14株8種，占63.6%;MRSA1株，檢出率4.5%;腸桿菌科細菌未檢出ESBLs陽性菌株。表1。

表1 22株細菌各菌種的分布及構成比(%)

2.2 引起感染的主要細菌 真菌性鼻-鼻竇炎合并細菌感染主要是革蘭陰性菌，但培養(yǎng)出的所有細菌中金黃色葡萄球菌占首位，共5株，其中MRSA 2株。

2.3 耐藥率及藥敏結果 金黃色葡萄球菌5株，對青霉素G的耐藥率為80.0%，對克林霉素的耐藥率為60.0%，其中MRSA2株，對紅霉素和克林霉素的耐藥率達100%;肺炎克雷伯菌4株，對左氧氟沙星、復方新諾明、環(huán)丙沙星和慶大霉素耐藥率為50%，對頭孢唑啉耐藥率75%，對氨芐西林耐藥率達100%;銅綠假單胞菌3株，對四環(huán)素耐藥率為66.7%，對喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素及頭孢類抗生素較敏感;鮑曼不動桿菌對氨曲南耐藥，大腸埃希菌喹諾酮類、氨基糖苷類、青霉素及頭孢類抗生素較敏感，腸桿菌科細菌未檢出ESBLs陽性菌株。

2.4 真菌培養(yǎng)情況 真菌培養(yǎng)陽性27例，曲霉菌24例，白色念珠菌2例，毛霉菌1例，近平滑假絲酵母菌1例。

3 討論

真菌性鼻竇炎不同于慢性鼻-鼻竇炎，屬于病因學分類，是一種獨特的鼻竇炎癥。真菌性鼻-鼻竇炎通常單竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，臨床上分非侵襲型和侵襲型兩型。非侵襲型一般病變局限于鼻竇內，無竇黏膜及骨壁侵犯。侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎真菌感染鼻竇黏膜和骨壁，并向鼻竇外周圍結構和組織侵犯，如眼眶、顱底和翼腭窩等。本病主要根據其臨床特征、影像學、真菌學及病理學所見作出診斷，主要治療方法為手術及抗霉菌藥綜合治療，手術治療的原則是通過手術徹底清除病灶，使鼻竇建立足夠的通氣和長期的引流通道。

對于真菌性鼻-鼻竇炎傳統(tǒng)的治療方法是采用柯-陸式手術，隨著鼻內窺鏡技術的日臻成熟和不斷發(fā)展，為真菌性鼻-鼻竇炎的治療提供了新方法。功能性內窺鏡鼻竇手術(FESS)的作用在于去除病變因素，使鼻竇建立足夠的通氣和引流通道，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境，進而促進黏膜自身的恢復和隨之而來的粘液纖毛傳輸系統(tǒng)功能的改善。FESS在恢復竇口鼻竇復合體一體化的結構基礎上重建其通氣引流等功能，并使其局部微生態(tài)狀況呈現(xiàn)一體化趨勢。何群［3］研究80例真菌性鼻-鼻竇炎患者，按術前、術后分組，于竇口鼻道復合體采集標本，進行真菌鏡檢及培養(yǎng)，經統(tǒng)計學分析，術前組與術后各組真菌陽性率統(tǒng)計學差異無顯著性意義，提示真菌作為條件致病茵在竇口鼻道復合體這一微生態(tài)系中可長期存在。Hamilos DL等［4］研究表明如方法正確，取材恰當，接近100%的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者鼻腔及竇腔分泌物真菌培養(yǎng)陽性，在正常人群中也可獲得同樣結果。真菌培養(yǎng)陽性并不能確診FRS，所以對FRS患者的確診主要根據其臨床特征、影像學及病理學所見。

真菌生長于厭氧環(huán)境下，竇內的細菌感染、竇口黏膜因炎性水腫而阻塞竇口等均為真菌感染創(chuàng)造了條件。Ferguson等［5］發(fā)現(xiàn)62%的變應性真菌性鼻竇炎患者的組織中檢出細菌，并且77%的真菌陽性標本中可同時檢出細菌。筆者的研究結果證實有一部分FRS的病例存在混合感染，細菌感染主要是革蘭陰性菌。眾所周知，長期使用抗生素可以導致菌群失調是FRS的病因之一。NIFRS一般在圍手術全身應用抗生素預防細菌感染，而抗生素的應用是否會破壞局部微生態(tài)平衡，從而更有利于真菌的生長目前尚不清楚。此外，在細菌感染的經驗用藥包括用藥種類和療程目前尚無太多的經驗。本研究中培養(yǎng)出細菌22株，培養(yǎng)出的細菌菌株對大環(huán)內脂類、喹諾酮類、復方新諾明耐藥率較高。鑒于抗菌藥物在臨床廣泛而頻繁的使用，故特別提醒臨床醫(yī)師在大量使用抗菌藥物治療的同時，除了對細菌檢測外，尚需注意臨床微生物實驗室對藥敏結果的評價，并應根據細菌的耐藥特性，合理選擇敏感的抗菌藥物治療，以提高療效，減少耐藥菌株的產生。

［1］農輝圖，李菊裳，等.鼻腔鼻竇真菌病的真菌學和臨床診療研究(附51例報告).耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7(1).

［2］Cody DT，McCaffrey TV，Roberts G，et al.Effects of aspergillus and altemaria alternate on human ciliated epithelium in vitro.Laryngoseope，1997，107(11):1511.

［3］何群.真菌性鼻-鼻竇炎口鼻道復合體微生態(tài)的研究.航空航天醫(yī)藥，2008，19(3).

［4］Hamilos DL，Lund VJ.Etiology of chronic rhinosinusitis:the role of fungus.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl，2004，193:27-31.

［5］Ferguson MD ，Berrylin J，et al.Eosinophilic Bacterial Chronic Rhinosinusitis.Laryngoscope，2007:117.