伍秋霞

難治性腎病綜合征(RNS)是指符合腎病綜合征診斷，經(jīng)正規(guī)使用激素治療后病情不能緩解(激素抵抗)，或頻繁復(fù)發(fā)(半年中復(fù)發(fā)2次或一年中復(fù)發(fā)3次)，或激素依賴(足量激素可使病情緩解，一旦激素減量則復(fù)發(fā))者［1］。大量蛋白尿是導(dǎo)致腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果大量蛋白尿得不到及時(shí)有效的控制，將導(dǎo)致并加速腎功能進(jìn)行性減退，逐漸發(fā)展到終末期限腎功能衰竭。因此如何使RNS患者大量尿蛋白得以最大限度的減少，是控制慢性腎臟疾病的關(guān)鍵。本文將我院近10年來收治的165例RNS患者難治原因資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 RNS165例均為廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科1997年1月至2006年1月住院病例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，除外乙肝病毒相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎病。男96例，女69例;發(fā)病年齡18～81歲，平均(36.3±5.1)歲;激素抵抗63例，頻繁復(fù)發(fā)67例，激素依賴35例。

1.2 輔助檢查 所有患者均行腎穿刺病理活檢，三大常規(guī)，血生化如肝腎功能、血糖、血脂全套、血漿蛋白，免疫三項(xiàng)，乙肝病毒檢測，24 h尿蛋白定量，系統(tǒng)性紅斑狼瘡和消化道腫瘤等繼發(fā)病變相關(guān)指標(biāo)檢查。

1.3 治療 在給予腎病綜合征一般治療如抗凝、調(diào)整飲食、適量活動及對證治療;ACEI減少尿蛋白的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)的松0.8～1 mg/(kg·d)晨服，足量治療8周，足量治療后每2周減5 mg，減至25 mg/d時(shí)視病情維持3～6個(gè)月后，減量更慢，每4～6周減10%，減至10 mg/d維持半年至一年。

2 結(jié)果

對本組165例RNS患者的病理類型、激素使用情況、合并癥等統(tǒng)計(jì)，具體見表1、表2。

表1 165例RNS病理類型與難治類型

表2 165例RNS原因構(gòu)成比(有同時(shí)存在2～3個(gè)因素者)

3 分析

3.1 病理類型難治 大量的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，腎活檢表現(xiàn)為重度系膜增殖性腎小球腎炎、膜增殖性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgM腎病等病理類型的腎病綜合征，往往對激素反應(yīng)差，易成為RNS。如其中局灶節(jié)段性腎小球硬化約有50%的患者對激素敏感，部分患者存在反復(fù)復(fù)發(fā)的難治情況［2］。本組165例患者中，以上幾種病理類型的患者占85%以上。對于表現(xiàn)為病理類型為難治型的腎病綜合征，可采用激素加CTX或CsA或MMF或來氟米特治療，可使50% ～80%患者的大量蛋白尿緩解［3，4］。微小病變型、輕度系膜增殖性腎小球腎炎雖然對激素敏感，但這兩類型患者易于復(fù)發(fā)，常表現(xiàn)為激素依賴。

3.2 存在各種并發(fā)癥 腎病綜合征患者存在各種并發(fā)癥，如感染、靜脈血栓、繼發(fā)性甲狀腺功能減退、急性腎功能衰竭等都會直接影響治療效果，發(fā)展為RNS。

3.2.1 感染 感染是腎病綜合征難以緩解或誘發(fā)腎病綜合征復(fù)發(fā)的常見原因，本組病例中合并感染占50.30%。由于腎病綜合征患者本身存在低蛋白血癥、免疫功能紊亂，加上大量免疫球蛋白、補(bǔ)體丟失，激素及細(xì)胞毒類藥物應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降，容易合并感染，以呼吸道感染最常見。注意尋找感染病灶，選擇敏感、無腎毒性的抗生素進(jìn)行有效的抗感染治療，也是使RNS患者緩解的關(guān)鍵。

3.2.2 靜脈血栓 由于嚴(yán)重低蛋白血癥，肝臟代償性加速合成白蛋白，同時(shí)加速全成其他蛋白，造成體內(nèi)凝血、抗凝血及纖溶系統(tǒng)紊亂;過度利尿使血液濃縮;高脂血癥;血管內(nèi)皮功能障礙等多種原因使患者存在高凝狀態(tài)，易發(fā)生靜脈血栓，影響腎臟的血液循環(huán)。雖然激素和其他免疫抑制劑的血漿濃度不低，但到達(dá)腎臟組織的藥物濃度有限，直接影響腎病綜合征的治療效果，本組患者占12.73%。臨床上的相當(dāng)一部分對激素不敏感的患者經(jīng)過積極的抗凝、降脂治療后轉(zhuǎn)為激素敏感型。

3.2.3 急性腎功能衰竭 腎病綜合征患者發(fā)生急性腎功能衰竭后，腎臟的血液循環(huán)急劇下降，到達(dá)腎臟組織的藥物濃度有限，腎組織無法得到治療藥物。本組患者占6.67%。

3.2.4 繼發(fā)性甲狀腺功能減退 腎病綜合征患者大量蛋白尿期，由于甲狀腺素結(jié)合蛋白的大量丟失，肝臟合成相對不足。內(nèi)分泌結(jié)合蛋白不足可導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，5脫碘酶減少，外周組織中T向T3轉(zhuǎn)換減少，造成繼發(fā)性甲狀腺功能減退，從而加重營養(yǎng)不良及貧血，浮腫癥狀不易緩解，如果不及時(shí)糾正會影響激素的療效。本組患者占11.52%。

3.3 激素吸收障礙 本組患者占13.94%，重度浮腫患者，胃腸道也高度浮腫，口服激素胃腸道的吸收利用度顯著下降，達(dá)不到有效血藥濃度，相當(dāng)于激素用量不足，影響激素的效果。對這類患者應(yīng)改為靜脈用激素。

3.4 激素治療不規(guī)范 本組患者占33.94%。激素治療不規(guī)范既有患者的原因職醫(yī)從性差等，也有醫(yī)生認(rèn)識不足和指導(dǎo)不力的原因:①激素劑量不足:由于激素有干擾蛋白、脂肪、糖代謝，導(dǎo)致肥胖;有導(dǎo)致消化性潰瘍和出血、抑制免疫而易感染等副作用，這是許多患者不愿意接受激素規(guī)則治療的原因，激素劑量不足有可能使腎病綜合征的患者對激素不敏感;②激素減量過快:臨床上常見腎病綜合征患者激素治療有效后，由于醫(yī)生指導(dǎo)不力或患者害怕激素的副作用，或個(gè)別“中醫(yī)”誤導(dǎo)，患者激素減量過快，導(dǎo)致腎病綜合征復(fù)發(fā)，甚至成為RNS;③激素維持時(shí)間不夠:對于激素治療有效的患者，當(dāng)激素減量到維持量后，應(yīng)用維持劑量的強(qiáng)的松維持0.5～1年后停藥，強(qiáng)的松治療總療程約1.5～2年。激素維持時(shí)間不夠，是導(dǎo)致本來對激素敏感的腎病綜合征患者成為RNS的常見原因之一。另外還有一些原因，如由于強(qiáng)的松本身無治療作用，需在肝臟轉(zhuǎn)化為強(qiáng)的松龍才有生物效應(yīng)，肝臟功能不好的患者使用口服強(qiáng)的松治療效果必受影響;若患者正在使用利福平、卡馬思平等一些能增強(qiáng)肝微粒體細(xì)胞色素P450加單氧酶活性的藥物，可使激素的排泄加快，血藥濃度降低，藥效下降。

4 討論

腎病綜合征治療緩解率與腎存活率呈正相關(guān)，目前對RNS尚無統(tǒng)一方案，其關(guān)鍵在于難治因素比較復(fù)雜，即使同一方案，對同一病理類型也療效各異。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑是治療腎病綜合征的常規(guī)用藥，國內(nèi)外學(xué)者對RNS研究也不斷進(jìn)展，國外有學(xué)者把RNS定義得更寬松，認(rèn)為RNS是指腎病綜合征患者用激素和其他免疫抑制治療6個(gè)月仍無效者［5］，但仍有部分RNS不能取得滿意療效。導(dǎo)致腎病綜合征難治的原因非常復(fù)雜，對于不同的患者，有不同的原因，對于同一患者，在不同時(shí)間，可能也有不同的原因;既可能是患者本身的疾病性質(zhì)所決定的，也可能是由于治療不規(guī)范所導(dǎo)致。當(dāng)接觸到RNS患者時(shí)，一定要規(guī)范用藥，并做好必要的宣傳教育，使患者能夠接受正規(guī)的治療方案并完成療程，不要半途而廢，盡量減少醫(yī)源性RNS的發(fā)生率;同時(shí)也要密切觀察，認(rèn)真分析和尋找出現(xiàn)RNS的原因，目前認(rèn)為其多種并發(fā)癥可影響腎病綜合征治療療效，重者可致命。針對其原因進(jìn)行相應(yīng)的處理，最大限度地使RNS患者的大量蛋白尿得以緩解。

［1］江德樂.腎病診治.中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997:256-258.

［2］Nachman PH.Jennette JC，F(xiàn)aik RJ Primary glomerular diseas/Brenner BM ，ed The Kidney.8th ed philadeiphix Saunders，2008:987-1066.

［3］劉成新，白定華.嗎替麥考酚酯與環(huán)磷酰胺治療難治性腎病綜合征療效比較.臨床薈萃，2008，23(2):131-132.

［4］劉秀華.難治性腎病綜合征治療進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008，5(6):934-935.

［5］Saito T.Refractory nephritic syndrome.Nippon Rinsho，2004，62(10):1794.