陳國(guó)崇

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和血尿酸增高而引起的以關(guān)節(jié)炎為主的疾病，但是其也可以損害內(nèi)臟，尤其是腎臟，嚴(yán)重者可以發(fā)展為腎衰竭而危及生命，因此對(duì)于痛風(fēng)患者腎損害的早期發(fā)現(xiàn)顯得尤為重要，具有重大的價(jià)值［1］。2000年1月至2009年7月本院收治76例原發(fā)性痛風(fēng)合并腎損害的患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討其臨床特點(diǎn)及治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 住院治療的原發(fā)性痛風(fēng)患者共98例，其中男50例，年齡30～76歲，平均為61.5歲。女48例，年齡36～70歲，平均62.6歲。所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除了繼發(fā)性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。

1.2 方法 比較單純痛風(fēng)患者和痛風(fēng)合并腎損害患者的白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白的差別;同時(shí)，對(duì)比分析痛風(fēng)合并腎損害患者治療前后的臨床表現(xiàn)、血清肌酐的變化以及對(duì)預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.10統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)量資料組間差異的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生率 98例患者中有76例出現(xiàn)腎臟損害(77.55%)，其中14例夜尿增多(18.42%)，12例出現(xiàn)輕、中度的蛋白尿(15.79%)，8例出現(xiàn)低蛋白血癥(10.53%)，10例腎臟B超顯示集合系統(tǒng)炎癥(26.32%)，12例合并尿路結(jié)石(15.79%)，20例出現(xiàn)腎功能不全(26.32%)，其中3例需維持性血液透析治療。

2.2 臨床特點(diǎn) 如表1所示，單純痛風(fēng)患者與痛風(fēng)合并腎損害患者相比，尿白蛋白、尿β-2微球蛋白和尿托-霍蛋白顯著升高。此外，98例患者尿酸296.6～770.7 μmol/L，升高者84例(85.71%);血清肌酐 60.1～960.0 μmol/L，升高者 37例(37.76%);血紅蛋白65～165 g/L，偏低者43例(43.88%);血清白蛋白28.3～51.2 g/L，偏低者8例(8.16%);尿比重1.005～1.025，低比重尿68例(69.39%);蛋白尿 +-++12例(12.24%);鏡下血尿8例(8.16%);腎臟B超顯示集合系統(tǒng)炎癥10例(10.20%);腎臟縮小6例(6.12%);尿路結(jié)石12例(12.24%);伴有痛風(fēng)石11例(11.22%)。

表1 單純痛風(fēng)患者與痛風(fēng)合并腎損害患者的白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白

2.3 治療 診斷明確后，給予綜合治療，包括低熱能飲食，避免高嘌呤食物，避免暴食、受涼、過度疲勞等，鎮(zhèn)痛治療，抑制尿酸形成及促進(jìn)尿酸排泄，堿化尿液、使pH值保持在6.5左右，防治感染，糾正貧血，避免使用噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，嚴(yán)重腎功能不全給予血液透析治療。

2.4 預(yù)后 大多數(shù)患者血尿酸水平迅速下降，腎功能有明顯好轉(zhuǎn)，僅3例需維持性血透治療。

3 討論

原發(fā)性痛風(fēng)多見于40歲以上的男性，其病因主要為遺傳因素，并與肥胖、原發(fā)性高血壓、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關(guān)系密切。由于嘌呤代謝或/和尿酸排泄異常，導(dǎo)致高尿酸血癥。使得過飽和狀態(tài)的尿酸鹽沉積于關(guān)節(jié)、皮下，臨床上可表現(xiàn)為發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)變形及功能障礙、痛風(fēng)石等，X線表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)面骨質(zhì)穿鑿樣破壞，這為痛風(fēng)關(guān)節(jié)典型的X線特征，或者可表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，伴關(guān)節(jié)間隙狹窄，周圍軟組織腫脹。腎臟損害不僅是原發(fā)性痛風(fēng)患者的常見并發(fā)癥，也是嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高(本組患者為77.55%)，是導(dǎo)致原發(fā)性痛風(fēng)患者生活質(zhì)量下降、病死的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，特別是30歲以前出現(xiàn)初發(fā)癥狀和病程在8年以上的患者，可以迅速緩解腎臟損害，改善腎功能，對(duì)提高原發(fā)性痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量、降低病死率有重大意義［2，3］。

目前一般認(rèn)為臨床表現(xiàn)和血尿酸、尿常規(guī)，血、尿β2微球蛋白檢查對(duì)痛風(fēng)腎臟損害早期診斷十分重要。白蛋白是血漿中帶負(fù)電荷的中分子蛋白質(zhì)，幾乎不能通過腎小球基底膜。當(dāng)腎小球損害時(shí)，腎小球?yàn)V過膜孔徑增大，尿白蛋白明顯升高。β-2微球蛋白在體內(nèi)合成經(jīng)腎小球排泄，絕大部分由腎小管重吸收，因此當(dāng)腎小管重吸收功能下降時(shí)，尿β-2微球蛋白升高。托-霍蛋白是腎臟特異性糖蛋白，當(dāng)遠(yuǎn)曲小管受損時(shí)托-霍蛋白排入尿液和進(jìn)入血液中的量減少，白蛋白、β-2微球蛋白和托-霍蛋白聯(lián)合檢測(cè)可作為痛風(fēng)患者早期腎損害的指標(biāo)［3，4］。

痛風(fēng)患者腎功能障礙的發(fā)病機(jī)制主要是高尿酸血癥和尿中尿酸過飽和，導(dǎo)致尿酸鹽沉積到腎小管管腔或間質(zhì)中。此外，可能與高齡及合并癥有關(guān)。本組痛風(fēng)性腎病患者中位年齡55歲，且多合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、腦梗死、肥胖等老年性疾病，12例合并尿路結(jié)石，提示痛風(fēng)腎病可能非單純的高尿酸血癥所致。痛風(fēng)腎病的可能危險(xiǎn)因素除高尿酸血癥外，還與病程、高血壓、高脂血癥，以及嗜煙、酒等有密切關(guān)系。因此，改變不良習(xí)慣，戒煙、酒，調(diào)整飲食等，及早控制高尿酸血癥、高血壓、高脂血癥是減輕和延緩腎損害的關(guān)鍵。痛風(fēng)合并腎損害一經(jīng)明確診斷，應(yīng)低嘌呤飲食，積極堿化尿液，加用苯溴香豆酮促進(jìn)尿酸排泄，給予別嘌呤醇抑制尿酸生成，解除結(jié)石梗阻，治療繼發(fā)的尿路感染，必要時(shí)配合血液透析治療，血尿酸水平可迅速下降，腎功能可明顯改善。大部分腎臟明顯縮小的患者經(jīng)治療后血肌酐長(zhǎng)期維持在300 μmol/L以下，勿需長(zhǎng)期依賴透析，提示痛風(fēng)合并腎功能衰竭患者盡管雙腎已不可逆性縮小，但通過綜合治療后腎功能仍可明顯改善，可能是由于痛風(fēng)性腎病以小管間質(zhì)損害為主，到后期間質(zhì)纖維化較腎小球病變重。但是，由于有腎損害的患者貧血相對(duì)較重，因此給予促紅細(xì)胞生成素治療對(duì)改善患者生存質(zhì)量更為重要。此外，停用非甾體類抗炎藥，對(duì)于保護(hù)腎功能也有重要意義［5，8］。

總之，腎臟損害是原發(fā)性痛風(fēng)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率高，早期診斷和及時(shí)治療能阻止或減緩腎功能不全的發(fā)生及進(jìn)展，可以明顯改善預(yù)后。

［1］Edwards NL.The role of hyperuricemia in vascular disorders.Current opinion in rheumatology，2009，21(2):132-137.

［2］Nuki G.Colchicine:its mechanism of action and efficacy in crystalinduced inflammation.Current rheumatology reports，2008，10(3):218-227.

［3］Nakamura T.Historical review of gout and hyperuricemia investigations.Nippon rinsho，2008，66(4):624-635.

［4］Corrado A，D’Onofrio F，Santoro N，Melillo N，Cantatore FP.Pathogenesis，clinical findings and management of acute and chronic gout.Minerva medica，2006，97(6):495-509.

［5］Amlang MH，Zwipp H.Damage to large tendons:Achilles，patellar and quadriceps tendons.Der Chirurg;Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen，2006，77(7):637-649.

［6］Kudaeva FM，Barskova VG，Gordeev AV.Current ideas about factors responsible for renal damage in gout.Terapevticheskii arkhiv，2005，77(5):90-95.

［7］Cameron JS，Simmonds HA.Hereditary hyperuricemia and renal disease.Seminars in nephrology，2005，25(1):9-18.

［8］McGill NW.Gout and other crystal-associated arthropathies.Bailliere’s best practice.research，2000，14(3):445-460.