韓慧云 王新房

自發(fā)性氣胸是較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是指無明顯外傷而產(chǎn)生的胸腔積氣。胸腔閉式引流術(shù)與胸腔內(nèi)注入粘連劑是張力性氣胸的主要治療方法。不過傳統(tǒng)的胸腔閉式引流術(shù)多采用帶側(cè)孔的橡膠管或硅膠管，管徑較粗、質(zhì)地較硬，操作復(fù)雜，且并發(fā)癥多。為了尋求操作更簡單、創(chuàng)傷更小而療效更好的方法代替?zhèn)鹘y(tǒng)方法。本研究采用近年來發(fā)展迅速的經(jīng)皮微創(chuàng)胸腔置管閉式引流術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者來源于2007年4月至2009年7月在我院住院治療的自發(fā)性氣胸患者36例，要求符合下列入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥14歲;(2)符合白發(fā)性氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)肺組織壓縮≥30% 。入選患者排除:(1)外傷、因醫(yī)師診斷和治療操作所致氣胸者;(1)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全，不能耐受胸腔閉式引流術(shù)者;(2)出血性疾病者;(3)患有精神病、老年性癡呆等疾病，不能合作者。其中男26例，女10例;年齡16～74歲，平均45.4歲。自發(fā)性氣胸32例，醫(yī)源性氣胸4例。所有氣胸患者合并同側(cè)胸腔積液者共8例。把上述36例患者隨機平分為兩組即治療組與對照組，兩組的一般資料情況對比無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治療方法 治療組實行經(jīng)皮穿刺置入12G PICC導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù):使用12G PICC導(dǎo)管，于鎖骨中線第2肋間胸腔置入，局麻后穿刺針刺入，回抽證實穿刺成功后置人導(dǎo)引鋼絲。擴張器擴張穿刺途徑，退出擴張器，沿導(dǎo)引鋼絲送入PICC管，其側(cè)孔應(yīng)完全在胸腔內(nèi)。拔出鋼絲后，連接水封瓶。透明薄膠膜固定引流管于胸壁上。對照組實行注入粘連劑治療:應(yīng)用粘連劑前均應(yīng)用胸腔閉式引流治療，首先行負(fù)壓吸引閉式引流，使肺完全復(fù)張，為避免藥物所致的劇烈疼痛，先注入適量的2%利多卡因，讓患者轉(zhuǎn)動體位，使胸膜充分麻醉，15～20 min后注入粘連劑，即50%葡萄糖注射液40 ml+卡那霉素1.0 g或慶大霉素32萬U，經(jīng)引流管注入胸膜腔后，幫助患者多次反復(fù)轉(zhuǎn)動體位，使藥物在胸腔內(nèi)盡可能均勻涂布。夾管觀察24 h，吸出胸腔內(nèi)多余藥物。若一次無效，可重復(fù)注藥。觀察2～3 d，經(jīng)X線證實治愈，可拔除引流管。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:肺完全復(fù)張，氣胸消失;無效:胸腔閉式引流3周，X線胸片提示肺未復(fù)張或加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組18例經(jīng)微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)治療后17例肺完全復(fù)張，無效1例，有效率94.4%，高于對照組(P＜0.05)，兩組結(jié)果比較見表1。治療組肺復(fù)張時間、術(shù)后胸痛時間、拔管后傷口愈合時間、住院天數(shù)均比對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體情況見表2。

表1 兩組療效比較(例，%)

表2 兩組術(shù)后一般情況比較(±s，d)

表2 兩組術(shù)后一般情況比較(±s，d)

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3 討論

胸腔閉式引流的目的是促進(jìn)肺復(fù)張，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)消滅殘腔，逐步恢復(fù)肺的生理功能。胸腔內(nèi)注射粘連劑的機制是通過生物、理化刺激造成無菌性胸膜炎癥，使兩層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖，達(dá)到防治氣胸的目的。不過本對一些惡性患者治療效果不佳，同時術(shù)后恢復(fù)情況不好。

微創(chuàng)胸腔閉式引流穿刺器械配合三腔氣囊導(dǎo)尿管作胸腔閉式引流，不僅彌補了原來的缺陷，同時還具有微創(chuàng)、患者疼痛輕、攜帶方便、便于早期下床功能鍛煉的優(yōu)點。該器械中擴張管的尖端呈流線形設(shè)計，能有效避免因穿刺而造成的膈肌損傷;胸腔內(nèi)壁的水囊能有效防止患者不慎將引流管拽出;術(shù)后拔管方便、安全，能有效避免因操作不熟練造成拔管后氣胸的發(fā)生;操作方法簡單，各級醫(yī)生稍加訓(xùn)練就能順利完成微創(chuàng)胸引置管術(shù)。本組患者應(yīng)用微創(chuàng)胸腔閉式引流術(shù)，治療有效率達(dá)到了94.4%，術(shù)后恢復(fù)情況好，顯示出了良好的臨床療效。不過在治療中，應(yīng)注意以下事項。①選擇合適的置管部位是胸腔閉式引流術(shù)的重要步驟，直接關(guān)系到手術(shù)能否成功及引流效果的優(yōu)劣。通常認(rèn)為氣胸時游離氣體因重力及體位關(guān)系最易積聚在胸壁前上方，在此處置管引流效果確切。因此主張氣胸的置管部位首選鎖骨中線第二肋間;②嚴(yán)格無菌操作，不宜引流過快，適當(dāng)控制。保持引流管的通暢，患者半臥位。術(shù)后每30～60 min擠壓引流管一次，如有滲液、凝塊、分泌物淤積而堵塞可用生理鹽水沖洗，必要時用套管針內(nèi)芯疏通導(dǎo)管。若屬位置不當(dāng)可試將導(dǎo)管稍退出或稍推進(jìn)觀察，若經(jīng)上述處理仍不通暢時則需更換導(dǎo)管。觀察水封瓶的波動情況。胸導(dǎo)管、引流管及瓶的銜接不得漏氣;③氣胸患者閉式引流2～3 d肺臟仍不能復(fù)張時可給予持續(xù)負(fù)壓吸引法引流，負(fù)壓吸引時使負(fù)壓穩(wěn)定在5～18 cm H2O水平之間，持續(xù)負(fù)壓吸引2～3 d，一般氣胸裂口多能愈合，肺臟完全復(fù)張，若肺臟仍不能復(fù)張者可考慮行胸膜腔粘連術(shù)或開胸手術(shù);④保持呼吸道通暢，積極治療原發(fā)病及營養(yǎng)支持治療。可給予氧氣吸入或同時給予霧化吸入治療，鼓勵其咳嗽、深呼吸、吹氣球等肺功能的鍛煉;⑤及時評價止痛效果出現(xiàn)的副作用。肺完全復(fù)張后也可引起胸痛，向患者做好解釋，以消除患者緊張心理，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，增強對疼痛的耐受性。刺激性咳嗽較劇烈者，禁用可待因等中樞性鎮(zhèn)咳劑，防止咳嗽反射受抑制，排痰不暢，造成感染，甚至呼吸抑制，發(fā)生窒息。保持大便通暢，防止排便用力引起的胸痛或傷口疼痛;⑥囑患者遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，認(rèn)識到控制原發(fā)病對預(yù)防氣胸發(fā)生的重要性及其意義。保持心情愉快情緒穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合，多休息。在氣胸痊愈后的1個月內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運動，避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘。指導(dǎo)戒煙。一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)及時就診。

總之，微創(chuàng)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸操作簡單，快捷方便，安全性高，術(shù)后患者痛苦較小，療效好。值得臨床推廣。

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