陶 韜 姜世聞 萬(wàn)利亞 張聯(lián)英 馬永成 許衛(wèi)國(guó) 馬麗萍 徐 飚 趙 琦

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032

2.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 102206

3.衛(wèi)生部疾病控制局 北京 100044

4.河北省疾病預(yù)防控制中心 河北石家莊 050041

5.青海省疾病預(yù)防控制中心 青海西寧 810007

6.江蘇省疾病預(yù)防控制中心 江蘇南京 210009

7.河南省疾病預(yù)防控制中心 河南鄭州 450003

如何及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)病例一直是結(jié)核病控制中的難點(diǎn)。據(jù) WHO估計(jì),2007年全球新發(fā)涂陽(yáng)結(jié)核病例 410萬(wàn),約 150萬(wàn)(36%)未能被發(fā)現(xiàn)。[1]中國(guó)遵循世界衛(wèi)生組織推薦的“被動(dòng)發(fā)現(xiàn)”原則,即在縣結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)因癥就診的結(jié)核病疑似病人進(jìn)行結(jié)核病診斷。盡管我國(guó)涂陽(yáng)肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率在 2005年已達(dá) 80%,但是農(nóng)村地區(qū)的肺結(jié)核病人在確診前仍有反復(fù)多次的就醫(yī)經(jīng)歷,導(dǎo)致不同程度的延誤[2-3],因而農(nóng)村綜合醫(yī)療體系醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑似結(jié)核病人的及時(shí)轉(zhuǎn)診能夠有效提高肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率。為提高病人發(fā)現(xiàn)率、減少診斷延誤,我國(guó)衛(wèi)生部制定了相關(guān)政策,規(guī)定縣及縣以上綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所的醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任及時(shí)報(bào)告疑似肺結(jié)核病例,將病人轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)乜h級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療。[4]2005年,衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《肺結(jié)核病報(bào)病獎(jiǎng)和督導(dǎo)管理費(fèi)補(bǔ)助辦法》的通知,規(guī)定縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)推薦的疑似病例經(jīng)縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)確診為活動(dòng)性肺結(jié)核病人(包括涂陽(yáng)和初治涂陰活動(dòng)性肺結(jié)核病人)后,參與轉(zhuǎn)診的醫(yī)務(wù)人員可獲取報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì),以此激勵(lì)鄉(xiāng)、村醫(yī)生積極發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人。[5]

肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策在中國(guó)農(nóng)村地區(qū)全面推廣直接面視下的短程督導(dǎo)治療(Directly Observed Treatment,Short Course,DOTS)策略的過(guò)程中得以推廣和應(yīng)用,但其有效性、可行性和社會(huì)適應(yīng)性等尚未進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)調(diào)查農(nóng)村地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的知曉率和滿(mǎn)意度,為該政策的評(píng)價(jià)及進(jìn)一步完善提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究現(xiàn)場(chǎng)

根據(jù)專(zhuān)家建議,兼顧地區(qū)代表性,本研究在河南、江蘇、青海以及河北四省開(kāi)展,在每個(gè)省各針對(duì)性選取 2個(gè)縣,共計(jì) 8個(gè)縣作為研究現(xiàn)場(chǎng)。各抽樣地區(qū)的縣綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室均納入本次調(diào)查。

1.2 研究對(duì)象及資料收集方法

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷,對(duì)調(diào)查期間正在從事結(jié)核病報(bào)病相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員,包括縣級(jí)綜合醫(yī)院內(nèi)科、呼吸科(如設(shè)置)、放射科醫(yī)生以及防保人員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科和呼吸科(如設(shè)置)醫(yī)務(wù)人員和防保人員以及村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象基本情況、對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的知曉情況、滿(mǎn)意度和對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)額度的期望值等。

1.3 資料整理和分析方法

所有問(wèn)卷采用 EPidata3.1雙遍錄入,SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行單因素分析,用非條件 Logistic回歸對(duì)資料進(jìn)行多因素分析。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2 研究結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷 2 633份,回收合格問(wèn)卷2 611份(99.16%),其中河南省 948份,青海省 477份,河北省 386份,江蘇省 800份。調(diào)查對(duì)象涉及縣、鄉(xiāng)、村各級(jí)參與結(jié)核病報(bào)病和轉(zhuǎn)診相關(guān)環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員,以男性、高中及中專(zhuān)學(xué)歷、30～50歲為主(表 1)。

表1 問(wèn)卷調(diào)查研究對(duì)象基本情況

2.2 研究現(xiàn)場(chǎng)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策基本描述

本次調(diào)查地區(qū)的報(bào)病和轉(zhuǎn)診獎(jiǎng)勵(lì)額度略有不同,其中有 3個(gè)縣在國(guó)家規(guī)定的基本補(bǔ)助額度基礎(chǔ)上依托地方政府和單位自籌增加了補(bǔ)助覆蓋面和補(bǔ)助額度,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)為了完成既定的任務(wù)額外制定了獎(jiǎng)勵(lì)政策。根據(jù)政策籌資方式的不同可分為:

(1)“統(tǒng)籌 +自籌”縣區(qū):河南省的 A縣和青海省的 B縣,每轉(zhuǎn)診一例確診的結(jié)核病人獎(jiǎng)勵(lì) 50元,超出部分由地方財(cái)政解決;江蘇省的 C縣,轉(zhuǎn)診一例涂陽(yáng)病人獎(jiǎng)勵(lì) 50元,涂陰病人獎(jiǎng)勵(lì) 25元,超出部分由地方財(cái)政解決;

(2)“統(tǒng)籌”縣區(qū):除上述三個(gè)縣外,其余五個(gè)縣基本按照國(guó)家政策,轉(zhuǎn)診一例確診結(jié)核病病人獎(jiǎng)勵(lì)20元。

2.3 醫(yī)務(wù)人員的政策了解情況

醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的平均知曉率為85.8%(2 206人),不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員知曉率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022),村醫(yī)的知曉率最高(87.1%);不同省份醫(yī)務(wù)人員知曉率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001),河南省醫(yī)務(wù)人員的知曉率最高(99.5%),江蘇省最低(64.7%)。在知道報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的醫(yī)務(wù)人員中,平均正確應(yīng)答率為 84.5%(1 863人),縣、鄉(xiāng)和村各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的正確應(yīng)答率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.756);不同省份醫(yī)務(wù)人員應(yīng)答率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,最高為河北省(96.7%),最低為江蘇省(69.8%)(表 2)。

表2 醫(yī)務(wù)人員政策知曉率和正確應(yīng)答率分析

2.4 醫(yī)務(wù)人員的政策滿(mǎn)意度

調(diào)查發(fā)現(xiàn),有 43.3%(1 032人)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的落實(shí)情況“好”,認(rèn)為“一般”的占50.8%(1 210人),認(rèn)為“不好 ”的僅占 5.9%(141人)。有 90.8%(2 203人)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“應(yīng)該繼續(xù)推行該政策”。

醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的總體評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度為 80.9%(2 048人),其中實(shí)施效果、獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度分別為 80.7%(2 035人)和 61.4%(1 527人),對(duì)政策獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度明顯低于對(duì)政策實(shí)施效果的評(píng)價(jià),兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)(圖 1)。

圖1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的滿(mǎn)意度

研究發(fā)現(xiàn),不同性別、年齡、工作層面的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于政策的評(píng)價(jià)基本相同,無(wú)論是政策的總體評(píng)價(jià)、實(shí)施效果還是對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度都相似,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是不同文化程度的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度不同,其中 “初中及以下者”學(xué)歷者滿(mǎn)意度最高,為 68.6%,而高中及大專(zhuān)的人群滿(mǎn)意度最低,僅為 57.7%(P＜0.001)。研究同樣發(fā)現(xiàn),政策籌資方式為“統(tǒng)籌 +自籌”縣的醫(yī)務(wù)人員無(wú)論是對(duì)于政策總體評(píng)價(jià)(P=0.015)還是獎(jiǎng)勵(lì)額度(P＜0.001)的滿(mǎn)意度均高于“統(tǒng)籌”縣的醫(yī)務(wù)人員,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同省份醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策總體評(píng)價(jià)、實(shí)施效果和獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001),河南省醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策總體評(píng)價(jià)的滿(mǎn)意度最高(87.4%),而對(duì)政策獎(jiǎng)勵(lì)額度的評(píng)價(jià)滿(mǎn)意度最低(50.9%);青海省醫(yī)務(wù)人員除了對(duì)政策的總體評(píng)價(jià)以外,其滿(mǎn)意度均高于其他省份;江蘇省醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策總體評(píng)價(jià)和實(shí)施效果的滿(mǎn)意度均小于 75%,為各省份最低(表 3)。

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策滿(mǎn)意度分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示,醫(yī)務(wù)人員對(duì)整個(gè)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的總體滿(mǎn)意度以及政策實(shí)施效果的滿(mǎn)意度不受性別、年齡、受教育程度、工作層面以及政策籌資方式等因素的影響。但是,不同籌資環(huán)境下研究對(duì)象對(duì)現(xiàn)有獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度不同,在國(guó)家規(guī)定政策基礎(chǔ)上增加地方自籌補(bǔ)助的地區(qū),醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度要高于單一執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)籌政策的地區(qū)(OR=3.420);鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的滿(mǎn)意度低于縣醫(yī)院醫(yī)生(OR=0.678);初中及以下學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員對(duì)現(xiàn)有補(bǔ)助額度的滿(mǎn)意度要高于大學(xué)及以上學(xué)歷者(OR=1.973)(表 4)。

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度滿(mǎn)意度影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

激勵(lì)與保障措施在現(xiàn)代結(jié)核病控制中占有重要地位,許多成功的 DOTS項(xiàng)目都伴有針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。[6]福建、湖南和湖北省的研究結(jié)果也表明,采取包括醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在內(nèi)的一系列干預(yù)措施能夠有效提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率。[7-9]但是,本研究通過(guò)調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策知曉率和滿(mǎn)意度情況發(fā)現(xiàn),該政策在農(nóng)村不同地區(qū)、不同醫(yī)務(wù)人員中的實(shí)施情況存在一定程度的差異,可能影響政策的有效性。

知曉率代表醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策的了解程度,同時(shí)也從側(cè)面反映出政策的落實(shí)情況。而正確應(yīng)答率即獲得了國(guó)家規(guī)定補(bǔ)助額度的醫(yī)務(wù)人員比例,進(jìn)一步反映出政策落實(shí)是否到位?？傮w上醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策了解程度較高,政策落實(shí)到位,知曉率和正確應(yīng)答率均在 80%以上,但各省份差異較明顯,不同層面醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率也存在差異,提示政策的落實(shí)情況在不同地區(qū)、層面上也存在差異,這可能與不同地區(qū)肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的實(shí)施期限、政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部政策、籌資方式有關(guān)。[10]河南省在 1980年代就在全國(guó)首先推行結(jié)核病報(bào)病有獎(jiǎng)制度,本研究顯示該省醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率和正確應(yīng)答率都在 95%以上,可能由于該省政策實(shí)施周期長(zhǎng),所以政策普及率高且落實(shí)到位。另外,疑似肺結(jié)核病例往往通過(guò)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣三級(jí)防癆網(wǎng)逐級(jí)上報(bào)和轉(zhuǎn)診,因此,確診病例的報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)需要在各級(jí)醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行分配,可能影響政策的落實(shí)情況,本研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的政策知曉率顯著低于村醫(yī)和縣級(jí)醫(yī)務(wù)人員,提示鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的政策落實(shí)存在某些問(wèn)題,值得進(jìn)一步研究。

滿(mǎn)意度是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)政策特征的認(rèn)知評(píng)價(jià),比較實(shí)際獲得的價(jià)值與期望之間的差距之后,對(duì)政策各方面是否滿(mǎn)意的態(tài)度和情感體驗(yàn)。[11]本研究顯示,醫(yī)務(wù)人員對(duì)肺結(jié)核病人報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的總體滿(mǎn)意度超過(guò)了 80%,說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)該政策的施行持肯定、贊成態(tài)度。而政策實(shí)施的滿(mǎn)意度間接反映了政策的實(shí)施效果,即該政策是否能激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極轉(zhuǎn)診疑似結(jié)核病人,該指標(biāo) 80.7%的滿(mǎn)意度表明政策的實(shí)施具有很好的效果。但是,醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意程度明顯低于政策的總體評(píng)價(jià)和實(shí)施效果,接近 40%的醫(yī)務(wù)人員對(duì)目前的獎(jiǎng)勵(lì)額度表示不滿(mǎn)。在獎(jiǎng)勵(lì)額度較高的“統(tǒng)籌 +自籌”經(jīng)費(fèi)縣區(qū),醫(yī)務(wù)人員對(duì)于獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度也高于其他縣區(qū),充分說(shuō)明了提高獎(jiǎng)勵(lì)額度能夠提高政策滿(mǎn)意度。值得注意的是,低學(xué)歷醫(yī)務(wù)人員(初中及以下)對(duì)報(bào)病政策獎(jiǎng)勵(lì)額度的滿(mǎn)意度比高學(xué)歷人員(大學(xué)及以上)高,這可能和其所對(duì)應(yīng)的崗位、補(bǔ)助額度占其總收入比重和職業(yè)期望等因素有關(guān)。Hillman曾經(jīng)在一項(xiàng)研究中提到,經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可能存在著某種閾值,小于這種閾值則沒(méi)有或只有微小的效果。[12]因此有理由認(rèn)為文化程度低的醫(yī)務(wù)人員,其經(jīng)濟(jì)激勵(lì)閾值也較低,從而表現(xiàn)出較高的政策滿(mǎn)意度。另外,各省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方政府衛(wèi)生籌資狀況以及結(jié)核病人轉(zhuǎn)診工作量并不相同,其醫(yī)務(wù)人員的工作收入和對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度的期望值也不相同,可能是導(dǎo)致不同省份的醫(yī)務(wù)人員對(duì)報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的滿(mǎn)意度產(chǎn)生差異的原因。

肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)政策的最終目的是提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率,但目前國(guó)際上對(duì)于激勵(lì)措施在結(jié)核病控制中的直接效果尚缺乏有效的評(píng)估手段,而知曉率和滿(mǎn)意度可作為政策效果的間接指標(biāo)。[13]雖然本研究中醫(yī)務(wù)人員對(duì)該政策的施行及其效果給予了肯定,但激勵(lì)作用的大小、對(duì)結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率的貢獻(xiàn)尚無(wú)法衡量,而醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策獎(jiǎng)勵(lì)額度的不滿(mǎn)很可能限制該政策的激勵(lì)效果。因此,中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況以及當(dāng)?shù)卣幕I資能力,適當(dāng)調(diào)整、提高肺結(jié)核報(bào)病獎(jiǎng)勵(lì)額度,明確其分配方式,同時(shí)輔以非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施如榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)、培訓(xùn)機(jī)會(huì)等,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率。[14]

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[4]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診和追蹤實(shí)施辦法(試行)》的通告[Z].2005.

[5]衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《肺結(jié)核病報(bào)病獎(jiǎng)和督導(dǎo)管理費(fèi)補(bǔ)助辦法》的通知[Z].2005.

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