于風(fēng)華 孟慶躍 王 健 孫 強(qiáng) 左根永

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟(jì)南 250012

建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一,涉及體制機(jī)制深層次變革,機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。從各地實(shí)施情況看,由于基本藥物實(shí)行零差率銷售,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償問題比較突出,影響了政策執(zhí)行的整體效果。如果補(bǔ)償問題解決不好,不僅影響到改革的順利推進(jìn),更令人擔(dān)憂的是對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的沖擊。如何選擇合理的改革路徑,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行合理補(bǔ)償,是擺在各級(jí)政府面前的重要現(xiàn)實(shí)問題。

S縣地處魯西南,屬經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)縣。全縣有 120萬人口,其中農(nóng)業(yè)人口 102萬。2009年,全縣有 21所政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,在職職工 1 689人。S縣是山東省首批基本藥物制度試點(diǎn)地區(qū),從 2010年 3月開始實(shí)施。本文以S縣為案例,側(cè)重于測(cè)算技術(shù)方法的研究,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資進(jìn)行了定量研究,以期為改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于 S縣衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)庫,以及縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人訪談。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路

首先,構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院籌資模型;第二,測(cè)算鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”,本研究將此定義為“藥品加成收入”減少;第三,分析“改革成本”的籌資方式和補(bǔ)償方法。

1.2.2 模型構(gòu)建

籌資模型可構(gòu)建為,

①式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金來源,△E1代表“新增衛(wèi)生籌資”,△GS代表“新增政府補(bǔ)助”,△NRCMS代表“新增新農(nóng)合基金”,△BMI代表“新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金”,△PI代表“新增商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金”,△MA代表“新增困難家庭醫(yī)療救助”,△OOP代表“新增個(gè)人付費(fèi)”。②式主要描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金補(bǔ)償,△E2代表“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新增收入”,△MR代表“新增醫(yī)療服務(wù)收入”。

1.2.3 研究假設(shè)

(1)實(shí)行國家基本藥物制度改革前后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入保持一致,不考慮效率問題;(2)衛(wèi)生籌資E1=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入 E2;(3)除國家基本藥物制度外,影響醫(yī)療需求的其它因素不變。

2 結(jié)果與分析

2.1 “改革成本”的測(cè)算

改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品毛收入為 5 121萬元,其中藥品進(jìn)價(jià)(藥品費(fèi))2 804萬元,藥品加成收入 2 317萬元。[1]改革后,“取消藥品加成”使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院減少收入 2 317萬元,即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”為 2 317萬元。

2.2 “改革成本”的籌資

研究“改革成本”的籌資方式,旨在從宏觀上為政府實(shí)施改革尋求資金來源。假設(shè):(1)“政府補(bǔ)助、新農(nóng)合基金和個(gè)人付費(fèi)”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 3種主要籌資方式[2],基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助基金等,通常占衛(wèi)生院籌資來源的比重較小,估算為5%;(2)當(dāng)年人均新增新農(nóng)合基金 30元,全部用于補(bǔ)償參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi),暫不考慮新農(nóng)合基金滾存結(jié)余的使用;(3)新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身提供服務(wù)的比例為 17%;因參合農(nóng)民到縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷,新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例為 43%;[3](4)鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新農(nóng)合基金補(bǔ)償率為 49.5%(住院補(bǔ)償率為 58.5%,門診補(bǔ)償率為 33.8%),個(gè)人付費(fèi)比重為 50.5%;[3](5)新農(nóng)合節(jié)余資金“轉(zhuǎn)移”給居民和政府之比為70∶30。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資路徑為:首先通過“新農(nóng)合基金”新增籌資來補(bǔ)償,然后由新增個(gè)人付費(fèi)來補(bǔ)償,最后由政府新增財(cái)政補(bǔ)助托底?！案母锍杀尽钡幕I資渠道為:(1)按人均新增 30元籌資、全縣 102萬農(nóng)業(yè)人口、17%的新農(nóng)合基金流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院測(cè)算,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過“新農(nóng)合基金”新增籌資約520萬元;(2)按新農(nóng)合基金 49.5%補(bǔ)償率測(cè)算,新增個(gè)人付費(fèi)約530萬元;(3)資金缺口1 267(2 317-520-530)萬元由政府補(bǔ)助;(4)由于藥品費(fèi)用降低,可節(jié)約新農(nóng)合基金1 828萬元。按大部分(70%)轉(zhuǎn)移給參合農(nóng)民的原則,節(jié)余資金“轉(zhuǎn)移”給居民和政府分別為1 280萬元和 548萬元;(5)最終結(jié)果為,改革后的籌資方式為,政府補(bǔ)助 1 490萬元,新農(nóng)合基金補(bǔ)償6 823萬元,個(gè)人付費(fèi) 451萬元,其他 461萬元(表 1)。

2.3 “改革成本”的補(bǔ)償

研究“改革成本”的補(bǔ)償方法,旨在將籌集的資金科學(xué)合理地補(bǔ)償?shù)洁l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！柏?cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入”為改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩大補(bǔ)償渠道。[4]“改革成本”2 317萬元的補(bǔ)償為:政府新增“財(cái)政補(bǔ)助收入”719萬元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過開展醫(yī)療服務(wù)新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元(表 2)。

表1 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的籌資測(cè)算(萬元)

如何實(shí)現(xiàn)新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元,需要進(jìn)一步的測(cè)算。具體測(cè)算方法如下:

設(shè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為 P,醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為 Q,則醫(yī)療服務(wù)收入 R=P×Q。其中,Q代表一組服務(wù)數(shù)量,P代表一組服務(wù)價(jià)格。改革前(2009年),S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入為 2 823萬元。

因新農(nóng)合籌資水平的提高等因素影響,預(yù)期農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求釋放增多,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加;同時(shí),政府可考慮適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格(收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))P。

經(jīng)測(cè)試,當(dāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加 10%,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 P提高40%時(shí),醫(yī)療服務(wù)收入增量△R為 1 524萬元,接近于補(bǔ)償目標(biāo)值 1 598萬元(表 3)。

2.4 測(cè)算結(jié)果小結(jié)

△E1=△GS+△NRCMS+△OOP=1 267+520+530=2 317萬元(表 1)。該結(jié)果可以解釋為,補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元的資金來源于 3種籌資方式,即“新增政府補(bǔ)助”1 267萬元、“新增新農(nóng)合基金”520萬元和“新增個(gè)人付費(fèi)”530萬元。

由于藥品費(fèi)用降低,節(jié)約新農(nóng)合基金 1 828萬元。按“節(jié)余資金大部分(70%)讓惠于農(nóng)民,同時(shí)適當(dāng)減輕政府財(cái)政壓力”的原則,通過政策設(shè)計(jì)將節(jié)余資金進(jìn)行“轉(zhuǎn)移”。最終,實(shí)際“新增政府補(bǔ)助”為719萬元。改革的受益者為農(nóng)民群眾,即原通過個(gè)人付費(fèi)籌資(1 239萬元),現(xiàn)由政府(719萬元)和新農(nóng)合基金(520萬元)籌資。

△E2=△GS+△MR=719+1 598=2 317萬元(表 2)。該結(jié)果可以解釋為,補(bǔ)償鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”2 317萬元有 2種補(bǔ)償渠道,即“新增政府補(bǔ)助”719萬元、“新增醫(yī)療服務(wù)收入”1 598萬元。

若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量 Q增加 10%,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格 P提高 40%,則新增“醫(yī)療服務(wù)收入”1 524萬元,才能接近實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償目標(biāo)(1 598萬元)。

表2 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“改革成本”的補(bǔ)償測(cè)算(萬元)

表3 S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入的測(cè)算(萬元)

3 結(jié)論

3.1 整個(gè)社會(huì)福利得到增進(jìn)

理論上,實(shí)行國家基本藥物制度,主要有以下因素影響群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān):“基本藥物零加成”、基本藥物價(jià)格降低和規(guī)范醫(yī)生合理用藥使藥品使用數(shù)量降低等。S縣實(shí)行國家基本藥物制度改革,僅因“基本藥物零加成”政策,群眾藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)由改革前的5 121萬元,降低為改革后的 2 804萬元。可見,群眾得到了改革的實(shí)惠。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診量增加,給予了進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,只要政府運(yùn)用適當(dāng)政策工具,補(bǔ)償改革的“利益受損者”(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),那么,從系統(tǒng)層面看,實(shí)行國家基本藥物制度,在群眾的經(jīng)濟(jì)狀況得到改善的同時(shí),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)濟(jì)狀況不惡化,將增進(jìn)整個(gè)社會(huì)的福利。

3.2 衛(wèi)生籌資和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)玫絻?yōu)化

理論推算,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院個(gè)人付費(fèi)比重由改革前 18.3%降為改革后 4.8%(表 1)。從籌資角度看,衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化,群眾從改革中得到了實(shí)惠。這與新醫(yī)改要求“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重,使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕”的籌資政策目標(biāo)相一致。[4]從補(bǔ)償角度看,S縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入的比重明顯下降,由改革前 55.5%降為改革后 30.4%;相應(yīng)地,財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入的比重明顯上升(表 2),“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制得到明顯扭轉(zhuǎn)。

3.3 地方政府財(cái)政供給能力面臨挑戰(zhàn)

理論上,“改革成本”主要由政府和新農(nóng)合承擔(dān)?，F(xiàn)有的補(bǔ)償政策設(shè)計(jì)是,地方各級(jí)政府特別是省級(jí)政府承擔(dān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入的主要責(zé)任。[5]而現(xiàn)實(shí)是,主要籌資責(zé)任通常由上級(jí)政府向下級(jí)政府轉(zhuǎn)移。地方政府尤其是縣級(jí)政府的財(cái)政供給能力值得質(zhì)疑。[6]據(jù)調(diào)查,目前 S縣省級(jí)改革補(bǔ)助資金已到位,市、縣補(bǔ)助尚未落實(shí)。從全省層面看,30%的先行實(shí)施縣是經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等條件較好的縣,若下一步工作拓展為 60%的縣,地方財(cái)政會(huì)面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)。籌資不足將對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形成較大的沖擊。當(dāng)然,沖擊更大的是村衛(wèi)生室,因?yàn)槠涓蕾囉谒幤肥杖搿?/p>

4 建議

4.1 建立政府補(bǔ)助為主導(dǎo)的籌資機(jī)制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以公共衛(wèi)生服務(wù)為主,綜合提供預(yù)防、保健和基本醫(yī)療等服務(wù)。按照公共財(cái)政理論,政府應(yīng)承擔(dān)主要投入責(zé)任。建立政府補(bǔ)助為主導(dǎo)的籌資機(jī)制,落實(shí)政府對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生的主要投入責(zé)任,這已成定論。解決目前農(nóng)村衛(wèi)生改革籌資難的關(guān)鍵應(yīng)是理順財(cái)政體制、建立激勵(lì)機(jī)制和實(shí)行問責(zé)制。[7]進(jìn)一步健全財(cái)政體制,完善轉(zhuǎn)移支付制度,尤其加大對(duì)縣級(jí)的轉(zhuǎn)移支付力度,這是農(nóng)村衛(wèi)生籌資可持續(xù)性的根本保障。[8]同時(shí),建立以績(jī)效考核為導(dǎo)向的政府補(bǔ)助資金分配制度,探索新的供方支付方式,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立有效激勵(lì)機(jī)制。為確保衛(wèi)生預(yù)算支出的剛性,建議對(duì)地方政府實(shí)行問責(zé)制。

4.2 逐步提高新農(nóng)合籌資水平

盡管新農(nóng)合人口覆蓋率已達(dá) 90%以上,但由于籌資水平較低(如 2009年山東省人均籌資為 103元[3]),風(fēng)險(xiǎn)保護(hù)能力仍較弱。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府補(bǔ)助水平是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生籌資公平、解決因病致貧的重要途徑。因此,政府要進(jìn)一步加大對(duì)需方的補(bǔ)助,提高新農(nóng)合籌資水平,逐步發(fā)揮新農(nóng)合基金對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償?shù)闹髑雷饔?。?dāng)然,考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力較弱,為增加財(cái)政補(bǔ)助的目標(biāo)準(zhǔn)確性,政府不能忽視對(duì)供方的直接補(bǔ)助,尤其要保障供方的人員工資等基本支出以及基本建設(shè)和設(shè)備裝備等資本性支出。

4.3 適當(dāng)提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平

據(jù)調(diào)查,由于實(shí)行價(jià)格管制,部分地方仍執(zhí)行2000年的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。與其他商品和服務(wù)價(jià)格相比,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重扭曲,技術(shù)勞務(wù)和知識(shí)價(jià)值不能充分、及時(shí)得到體現(xiàn)。這對(duì)衛(wèi)生院會(huì)產(chǎn)生負(fù)面激勵(lì)作用。如忽視基本醫(yī)療服務(wù)的提供,注重特需服務(wù)的提供,不利于衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定等。[9]因此,要綜合考慮財(cái)政補(bǔ)助、新農(nóng)合補(bǔ)償、物價(jià)水平和群眾經(jīng)濟(jì)承受力等多種因素,科學(xué)測(cè)算,適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。若鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平調(diào)整過高,與縣級(jí)醫(yī)院相比沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì),且在一定程度上又加重了群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);若收費(fèi)水平調(diào)整過低,則會(huì)導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償不足。

盡管文章基于 S縣的實(shí)際資料進(jìn)行了測(cè)算,但仍有許多不足之處。如測(cè)算是在若干理論假設(shè)的前提下進(jìn)行的,而現(xiàn)實(shí)比理論要復(fù)雜、豐富的多。今后,尚需進(jìn)一步開展動(dòng)態(tài)分析測(cè)算研究。

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