朱小芳，徐 琴

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州 434020)

無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性心源性肺水腫20例

朱小芳，徐 琴

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院ICU，湖北 荊州 434020)

目的:探討無創(chuàng)雙水平正壓通氣(BIPAP)在急性心源性肺水腫的治療效果。方法：急性左心衰患者20例同時(shí)接受常規(guī)抗心衰藥物治療，分別觀察應(yīng)用BIPAP 2h后的血?dú)饧靶穆实葏?shù)的變化，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：20例患者經(jīng)治療后2h呼吸頻率(RR)、心率(HR)顯著減慢(Plt;0.05),呼吸困難緩解。血?dú)馓崾綪aO2和SaO2均顯著提高(Plt;0.05),PaCO2顯著降低(Plt;0.05),除1例死于原發(fā)性心室纖顫外, 其余心悸、氣促、呼吸困難癥狀均有明顯改善。結(jié)論：在嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征的前提下，面罩式BIPAP用于治療急性心源性肺水腫是有效的和安全的。

雙水平正壓通氣；急性心源性肺水腫；心功能

急性心源性肺水腫(acute cardiogenic pulmonaryedema，ACPE)是臨床常見急癥之一，心源性肺水腫可以是原有慢性心力衰竭患者的病情突然加重，也可以是在無明顯心臟疾病的背景下突然發(fā)生，可由心臟收縮或舒張功能不全、心臟節(jié)律異常或心臟前后負(fù)荷異常引起。治療措施除應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及嗎啡等經(jīng)典藥物治療外，氧療對(duì)糾正低氧血癥、控制肺水腫也極為重要。在應(yīng)用無創(chuàng)雙水平正壓通氣(Noninvasive Bi-level Positive airway Airway pressure ventilation，BIPAP)之后，我們通過對(duì)照比較，觀察其對(duì)臨床療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2007年至2009年中急性肺水腫患者20例，男8例，女12例。年齡40～75歲，平均為(56±6.68)歲。其中10例患者有冠心病，5例接受瓣膜置換手術(shù)?；颊呔霈F(xiàn)心慌、胸悶、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫樣痰，血壓150～190/100～130mmHg，心率126～167次/min，口唇不同程度發(fā)紺，雙肺底濕羅音。研究采用Drager公司Evita 4型呼吸機(jī)經(jīng)面罩輔助呼吸。

1.2方法所有患者均按常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管藥物治療，并常規(guī)行脈搏血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測(cè)、橈動(dòng)脈穿刺置管，用PHILIPS-V24E監(jiān)護(hù)儀獲取收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，同時(shí)經(jīng)橈動(dòng)脈抽血行血?dú)夥治?，超聲心?dòng)圖測(cè)定射血分?jǐn)?shù)(EF)、收縮末容量(EDV)、舒張末容量(ESV)，以上的指標(biāo)測(cè)定分別在兩個(gè)時(shí)間段測(cè)量，一在使用BIPAP之前；二在使用BIPAP 2h之后。BIPAP呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定吸氣壓8～15cmH2O，呼氣壓5～8cmH2O。急性心源性肺水腫治療后臨床病情好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1]： ①呼吸困難消失或明顯緩解，可平臥或高枕臥位，心功能進(jìn)步1級(jí)以上；②肺部濕音完全消失或殘留少量固定濕音，且經(jīng)觀察與呼吸困難無關(guān)；③動(dòng)脈血?dú)饣謴?fù)正?；騼H存在輕度低氧血癥但較前有明顯改善；④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)示PAWP明顯降低，且CI及SI無明顯下降。具備前3條和(或)第4條為治療有效。

2 結(jié) 果

BIPAP通氣2h后，除1例死于原發(fā)性心室纖顫外，其余心悸、氣促、呼吸困難癥狀均有明顯改善，紫紺消失，肺部濕羅音減少。并從EF、EDV、ESV的值我們可以看出心功能得到了改善；BIPAP使用前后血?dú)夥治龅谋容^顯示，使用BIPAP后患者的缺氧狀況得到了明顯的改善，見表1。

3 討 論

表1 BIPAP呼吸機(jī)治療急性心源性肺水腫各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化

注：通氣前和通氣后各相應(yīng)指標(biāo)比較，Plt;0.05。

面罩式BIPAP無需插管，易被患者接受，并可減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，但它的成功應(yīng)用取決于對(duì)其指征的掌握，即患者必須：①清醒合作；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③不需氣管插管保護(hù)(無誤吸、排痰不利，無消化道出血等)；④無影響使用面罩的面部創(chuàng)傷和疾患；⑤能夠耐受鼻面罩；⑥無嚴(yán)重的低氧血癥(PO2lt;45mmHg)、嚴(yán)重的酸中毒(pHlt;7.2)[2]。但它對(duì)危重患者無法提供有效的氣道管理，故如不具備上述條件者宜行有創(chuàng)通氣。

BIPAP治療急性肺水腫有三個(gè)目標(biāo)：一是改善氧合；二是減少呼吸作功；三是改善左心室功能。正壓通氣能使原先未通氣的肺泡復(fù)張，并使其在復(fù)張后保持開放；PEEP能將肺泡內(nèi)的液體移位到間質(zhì)腔，從而縮短氧交換的彌散距離，改善氧合，改善患者的V/Q比值。另外因?yàn)檎龎和獬袚?dān)了部分患者的呼吸作功，使呼吸肌不易疲勞，在自主呼吸時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓減少，降低了左室跨壁壓，減輕了后負(fù)荷，降低心肌的耗氧量；同時(shí)，PEEP還減少回心血量，降低心房充盈壓，從而降低前負(fù)荷，使患者左心功能得到了改善。

我們選擇BIPAP的吸氣壓8～15cmH2O，呼氣壓5～8cmH2O這個(gè)范圍是基于有研究表明這樣的設(shè)置能明顯改善CO2，降低SVR。雖然更高的設(shè)置也能改善CO2和SVR，但是低范圍的設(shè)置能使患者更舒適。在Mehta等[3]的報(bào)道中雖然應(yīng)用了較高的設(shè)置，但是他們還是建議應(yīng)該使用較低的設(shè)置來避免患者病情的惡化。

雖然目前尚無法知道應(yīng)用BIPAP如何才能達(dá)到最好的治療效果，但是應(yīng)用BIPAP能夠降低急性肺水腫的死亡率這一點(diǎn)是不容置疑的。本研究也證明了這一點(diǎn)。如何最大限度的利用BIPAP模式來輔助治療急性肺水腫，還有待進(jìn)一步的研究。

[1]王鳳芝，翼銳鋒，張雪娥，等. BIPAP鼻罩式機(jī)械通氣治療左心衰竭[J]. 中華心血管病雜志，2001，29(2)：100-103.

[2] 曹新志，王辰. 無創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用范圍及指征[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3)：136-137.

[3] Mehta S， Jay GD， Woolard RH，etal.Randomized， prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[J]. Crit Care Med，1997，25：620-628.

[編輯] 一 凡

R541.6+3

A

1673-1409(2010)02-R020-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.02.008

2010-01-25

朱小芳(1977-)，女，湖北公安人，主治醫(yī)師，從事ICU臨床工作。