李曼 朱明欣 張巧麗 劉思 周琦

產(chǎn)后重癥急性胰腺炎并發(fā)胰性腦病一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李曼 朱明欣 張巧麗 劉思 周琦

圍產(chǎn)期重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)并發(fā)胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)是嚴(yán)重的妊娠合并癥，起病急，發(fā)展快，病死率高，臨床少見，我院2009年收治1例產(chǎn)后PE病例，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)PE進(jìn)行綜合總結(jié)分析。

一、臨床資料

患者女，31歲。2008年12月31日下午4時(shí)許因“停經(jīng)37+1周，胎膜早破”，在外院行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后無惡心嘔吐、頭暈頭痛、胸悶胸痛、腹部疼痛及發(fā)熱情況。2009年1月1日凌晨2時(shí)出現(xiàn)神志不清，煩躁不安，意識(shí)模糊，轉(zhuǎn)入我院?；颊叱醮稳焉?，術(shù)前血壓曾高達(dá)170/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且有糖耐量異常。入院體檢：體溫36.5℃,脈搏140次/分,呼吸22次/分,血壓153/103 mmHg。神志不清，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射存在，頸軟；心音增強(qiáng)，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音稍粗，無明顯干濕 音；腹膨隆，腸鳴音減弱，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾未觸及；手術(shù)切口敷料干燥，惡露量中等；雙下肢不腫，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 18.9×109/L，肝腎功能正常，血鈣2.81 mmol/L,血淀粉酶2807 U/L,血脂肪酶1474 U/L,血?dú)鈖H 7.323，D-D二聚體6672 ng/ml,尿、糞常規(guī)均正常。腹部CT(圖1)示胰腺彌散性腫大，滲出明顯；雙側(cè)胸腔積液，腹腔積液。診斷為產(chǎn)后SAP并發(fā)PE。

圖1患者腹部CT a.胰腺彌散性腫大，滲出明顯 b.腹腔積液

二、結(jié)果

給予急診床邊血液透析、抑制胰酶分泌、胃腸減壓、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持、腹腔壞死物引流等治療。2 d后患者神志恢復(fù)，13 d后血淀粉酶降至157 U/L,但外周血WBC升至28.9×109/L，血培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌和金黃色葡萄球菌，后因抗感染治療效果不佳，家屬放棄治療出院。

討論胰性腦病是SAP的危險(xiǎn)并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)生率低，死亡率卻高達(dá)40.0%～66.7%[2]。妊娠合并SAP臨床少見，發(fā)病率僅為1/1000～1/12 000[3]，其中并發(fā)PE者國內(nèi)外罕有報(bào)道。

產(chǎn)后SAP合并PE的發(fā)病機(jī)制主要為：(1)產(chǎn)婦受雌激素、孕激素、絨毛膜促性腺激素等影響，膽固醇和三酰甘油明顯升高，血黏稠度增高，胰腺微循環(huán)易發(fā)生障礙；產(chǎn)后腹腔脂肪積存增多,腹腔各臟器處于充血水腫狀態(tài)，加之高脂飲食刺激胰腺分泌，均易誘發(fā)胰腺炎[3]。(2)胰腺炎時(shí)磷脂酶A2被胰蛋白酶及膽酸激活后,可將胰液中的卵磷脂與腦磷脂轉(zhuǎn)變成有高度細(xì)胞毒性的溶血卵磷脂和溶血腦磷脂,二者可透過血-腦屏障,破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)[2]。(3)胎膜早破產(chǎn)婦血清TNF-α濃度明顯高于正常對(duì)照組[4]。它可導(dǎo)致腦血管通透性增加，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，微血栓形成以及髓鞘的破壞[5]。本例患者為胎膜早破產(chǎn)婦，故推斷胎膜早破也是產(chǎn)后PE的危險(xiǎn)因素之一。

PE目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和可靠的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查指標(biāo)，早期診斷有賴于胰腺炎的發(fā)現(xiàn)。臨床確診為急性胰腺炎的產(chǎn)婦，若出現(xiàn)以下神經(jīng)精神異常：(1)譫妄、定向力障礙、嗜睡、昏迷等癥狀；(2)腦膜刺激征、顱內(nèi)壓升高及腦脊髓病等綜合征；(3)腦電圖表現(xiàn)為輕、中度廣泛性慢波,同步性θ及δ波的爆發(fā)[6]；(4)CT可能發(fā)現(xiàn)腦組織呈局灶性壞死或類腦炎改變，MRI檢查見腦室周圍及基底節(jié)區(qū)水腫、小灶出血、脫髓鞘改變以及部分腦白質(zhì)信號(hào)改變。排除其他原因引起的神經(jīng)精神障礙,可確診為胰性腦病。

產(chǎn)后SAP并發(fā)PE者主要需與子癇發(fā)作和羊水栓塞所致神志改變相鑒別。子癇發(fā)作者多有妊娠期高血壓病史，發(fā)作時(shí)伴有自限性抽搐，腦電圖無明顯改變，查血尿酸升高，尿蛋白陽性。羊水栓塞患者表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、昏迷，可取肺動(dòng)脈或下腔靜脈血尋找羊水成分明確診斷。

產(chǎn)后SAP的治療以禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、抑制胃酸及胰酶分泌等非手術(shù)治療為主。對(duì)于高脂血癥誘發(fā)PE的患者，在發(fā)病24 h內(nèi)靜脈持續(xù)應(yīng)用肝素可降低三酰甘油水平，并減少炎癥介質(zhì)釋放，提高SAP療效[7]。對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳或重癥患者可考慮手術(shù)治療。

近年來發(fā)現(xiàn)持續(xù)性腎替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可維持水電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,清除過量細(xì)胞因子以減少炎性細(xì)胞的激活,阻斷細(xì)胞因子誘發(fā)的自身破壞性瀑布反應(yīng), 預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的發(fā)生。張美華等[8]報(bào)道，聯(lián)合CRRT治療SAP患者，能顯著改善患者癥狀, 減少并發(fā)癥, 縮短病程, 降低病死率，故提倡在SAP發(fā)病初期及早應(yīng)用CRRT并給予足夠療程。

胰性腦病預(yù)后取決于原發(fā)病的嚴(yán)重程度，預(yù)防和處理原發(fā)病是治療胰性腦病的關(guān)鍵。預(yù)防產(chǎn)后急性胰腺炎的重點(diǎn)在于控制高脂飲食、控制體重、減少妊娠次數(shù)、孕前治療膽道系統(tǒng)疾病[3]。

[1] Ruggieri RM，Lupo I，Piccoli F.Pancreatic encephalopathy: A 7-year Follow-up case report and review of the literature. Neurol Sci，2002，23:203-205.

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[4] 張玲玲，張雄，李蓉．Zn、Cu、TNF-α及細(xì)胞凋亡指數(shù)在胎膜早破中的變化．華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，36:697-699.

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[8] 張美華，賈林，秦曙光．持續(xù)性腎臟替代療法對(duì)重癥急性胰腺炎的療效分析——國內(nèi)159例復(fù)習(xí)．胰腺病學(xué)，2005，5:150-153．

2009-05-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.019

430030 湖北武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院第二臨床學(xué)院(李曼、朱明欣、張巧麗、劉思)；華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科(周琦)

周琦，Email:zhouqi1973@hotmial.com