伏愛國(guó) 郝波 任清華 王丙信

急性膽源性胰腺炎76例的內(nèi)鏡治療

伏愛國(guó) 郝波 任清華 王丙信

近年來(lái)隨著對(duì)急性膽源性胰腺炎(ABP)病因及發(fā)病機(jī)制等方面認(rèn)識(shí)的不斷深入及內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)的發(fā)展， ABP的治療效果明顯提高。現(xiàn)回顧性分析我院內(nèi)鏡治療的76例ABP患者資料，報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：我院2003年1月至2008年12月共收治ABP患者188例，其中172例資料完整。ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性上腹痛，伴有或不伴有惡心、嘔吐、腹脹；(2)血淀粉酶增高超過正常值上限3倍；(3)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>100 U/L；(4)腹部超聲、CT、胰膽管水成像檢查提示膽總管擴(kuò)張和(或)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲等膽系疾??；(5)超聲、CT提示急性胰腺炎(AP)影像學(xué)改變；(6)排除高脂血癥、飲酒、藥物等其他因素所致。中轉(zhuǎn)手術(shù)的患者排除在外。172例中76例給予內(nèi)鏡治療(治療組)，96例單純非手術(shù)治療(對(duì)照組)。治療組年齡39～81歲，平均61 歲，其中膽囊結(jié)石34例，膽管結(jié)石29例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石者13例；對(duì)照組年齡42～83歲，平均58歲，其中膽囊結(jié)石45例，膽管結(jié)石27例，膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石24例。兩組患者的病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯差異。

2．治療方法：對(duì)照組行常規(guī)內(nèi)科治療，給予禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸及胰酶分泌、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。內(nèi)鏡治療組除常規(guī)治療外于入院后72 h內(nèi)行十二指腸鏡下介入治療。單純膽囊結(jié)石者行十二指腸乳頭肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)；膽管結(jié)石明確者直接行EST及網(wǎng)籃取石術(shù)；結(jié)石不明確者先行ERCP，再行EST及取石術(shù)；膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石者視情況行EST及取石術(shù)或單純行EST術(shù)。如十二指腸乳頭小或結(jié)石在乳頭部嵌頓，則先行EST，再插管造影。

3．觀察指標(biāo)：觀察患者腹痛消失時(shí)間，血淀粉酶、膽紅素、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率和住院天數(shù)。

二、結(jié)果

內(nèi)鏡治療組在腹痛緩解時(shí)間，住院天數(shù)，血淀粉酶、膽紅素和白細(xì)胞降至正常時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短或下降(P<0.05或P<0.01，表1)。治療組術(shù)后有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例為胰腺炎加重，2例為腹膜后感染。

表1 兩組患者治療效果比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05，bP<0.01

討論ABP是AP中常見的臨床類型，約占AP的50%～70%。另有報(bào)道，50%～70%的特發(fā)性胰腺炎也是由于微小結(jié)石或膽泥引起的[1-2]。因此，對(duì)于ABP，早期治療尤為重要，解除膽管和胰管的高壓是其治療的關(guān)鍵。

近年來(lái)隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)水平的不斷提高，國(guó)內(nèi)外專家及學(xué)者對(duì)ABP患者開展了早期內(nèi)鏡下治療。1988年Neoptolemos等[3]首次報(bào)道了傳統(tǒng)非手術(shù)治療與急診EST治療ABP的隨機(jī)前瞻性研究結(jié)果，顯示EST組住院天數(shù)明顯低于傳統(tǒng)非手術(shù)治療組，病死率也明顯降低。目前對(duì)重癥ABP經(jīng)內(nèi)鏡下介入治療基本已達(dá)成共識(shí)，EST及經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic naso biliary drainage，ENBD)能將可能嵌頓共同通道的小結(jié)石清除，從而解除壺腹部的痙攣和梗阻，降低膽管和胰管的壓力，鼻膽管引流部分膽汁，從而減少反流入胰管的膽汁量[4]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，重癥ABP應(yīng)在48 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，可減少與AP有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。國(guó)內(nèi)李珂等[5]的臨床研究表明，48 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療者的腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、平均住院天數(shù)均明顯好于對(duì)照組。本組患者中45例(59.2%)于入院后48～72 h內(nèi)行內(nèi)鏡下治療，療效仍顯著，表明ABP患者在72 h內(nèi)行內(nèi)鏡下治療仍有較好的效果。

操作醫(yī)師的技術(shù)水平直接關(guān)系到手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。本組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者多數(shù)是由經(jīng)驗(yàn)尚少的醫(yī)師操作。為避免術(shù)后感染及重癥胰腺炎的發(fā)生，我們的體會(huì)是：(1)術(shù)中注意無(wú)菌操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療；(2)只要切開長(zhǎng)度不超過十二指腸壁上膽總管壓跡，切開刀的鋼絲插入不太深，就不會(huì)出現(xiàn)腸穿孔；(3)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員要配合默契，盡量縮短手術(shù)時(shí)間；注入造影劑時(shí)劑量、壓力不宜過大，并盡量將胰管內(nèi)造影劑抽回。

[1] Schiertroma M,Lattanzio R,Rsetti A,et al,Treatment of acute biliary pancreatitis in the aged in the end of aparoscopicera.Minerva chir,1999,54:677-684.

[2] 陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大榕. 微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：307，339，340.

[3] Neoptolemos JP,Carr-Locke,London NJ,et al.Controlled trial of urgent endoscopic retrograde chalangiopancreato-graphy and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones.Lancet,1988,618:979-983.

[4] 李兆申.積極開展急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療.胰腺病學(xué),2002,2：65-67.

[5] 李珂，蘇杰，張智勇.重癥急性胰腺炎內(nèi)鏡治療治療時(shí)機(jī)探討.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,6:357-358.

2009-04-02)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.018

075000 河北省張家口，解放軍第251醫(yī)院消化內(nèi)科(伏愛國(guó)、任清華、王丙信)；北京軍區(qū)司令部門診部?jī)?nèi)科(郝波)