卜承亮 胡先貴

·論著·

不同病理類型的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的臨床特征

卜承亮 胡先貴

目的總結不同病理類型胰腺導管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤(IPMT)的臨床表現(xiàn)，提高對IPMT的診治水平。方法回顧分析1996年3月至2008年9月間經(jīng)手術切除且病理證實的49例IPMT患者的臨床表現(xiàn)、影像學特點及病理學特征，比較分析良性、交界性、惡性IPMT的臨床表現(xiàn)。結果49例IPMT患者中男27例，女22例，平均年齡(58±11)歲。良性19例，交界性9例，惡性21例。3類IPMT患者在性別、發(fā)病年齡、煙酒史、胰腺炎發(fā)作史、糖尿病病史，是否存在腹痛、腰背部放射痛、腹脹、腹瀉、消瘦等癥狀，血CEA、AST、ALT水平，腫瘤位置及腫瘤分型上的差異均無明顯統(tǒng)計學意義。但黃疸、術前CA19-9和堿性磷酸酶水平、腫瘤直徑、主胰管直徑、囊性腫瘤內(nèi)是否存在隔膜、附壁結節(jié)的大小等方面的差異有統(tǒng)計學意義。惡性IPMT術后5年有1例病死，1例復發(fā)；交界性和良性IPMT有1例復發(fā)，1例因其他疾病病死。結論不同病理類型的IPMT臨床特征存在一些差異，需綜合判斷進行鑒別。

胰腺； 導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤； 癥狀和體征； 放射學； 外科治療

胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous tumors, IPMT)是指由胰管內(nèi)分泌粘蛋白上皮細胞乳頭狀增生而形成的一類胰腺腫瘤,伴或不伴有過量粘蛋白的產(chǎn)生。1982年Ohhashi首先報道了4例[1]。1996年WHO正式將具有胃腸上皮分化傾向、由產(chǎn)生黏液的上皮乳頭狀增殖形成的腫瘤定義為IPMT[2]。IPMT占胰腺腫瘤的8%～10%。與胰腺導管腺癌相比，IPMT具有良好的預后。本文回顧性分析我院胰腺外科收治的49例IPMT患者資料，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

材料和方法

一、病例選擇和臨床數(shù)據(jù)記錄

收集1996年3月至2008年9月間在我院肝膽胰腺外科行手術治療的IPMT病例49例，記錄患者的性別、年齡、病程、胰腺炎發(fā)作史、近3年的糖尿病病史、煙酒史、癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查結果。記錄患者的術前診斷、手術方式、手術效果及住院時間。切除標本均經(jīng)2名以上病理科醫(yī)師檢查診斷。病理分型按WHO分類標準，其中良性為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤(IPMA)、交界性為有中度異型增生的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤(IPMB)、惡性為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液性腺癌(IPMC)；腫瘤分型按WHO標準分為主胰管型、分支胰管型和混合型。

二、隨訪

通過電話、寫信等方式同患者或熟悉患者病情的親屬隨訪溝通，核實、補充材料。隨訪終止日期為2008年12月31日，隨訪時間為(40.4±28.0)個月。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況和臨床癥狀

49例患者中男27例，女22例，年齡30～83歲，平均年齡(58±11)歲。25例(51.0%)有胰腺炎發(fā)作史；11例(22.4%)有吸煙史；6例(12.2%)有長期飲酒史；9例(18.4%)近3年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有糖尿病，病程1個月至11年，平均為20個月。

45例有不同程度的臨床癥狀，其中腹痛32例次(65.3%)、腰背部放射痛15例次(30.6%)、腹脹9例次(18.4%)、腹瀉7例次(14.3%)、消瘦20例次(40.8%)、黃疸6例次(12.2%)。4例(8.2%)患者無明顯臨床癥狀，體檢中發(fā)現(xiàn)胰腺囊實性腫塊。

二、實驗室檢查結果

49例患者術前均檢測了肝功能、血CEA、CA19-9。AST水平為8～451 U/L，平均59 U/L，其中13例(26.5%)患者超過正常值(<64 U/L)。ALT水平為14～299 U/L，平均52 U/L，其中8例(16.3%)患者超過正常值(<64 U/L)。堿性磷酸酶水平為35～1799 U/L，平均186 U/L，其中17例(34.7%)高于正常值上限(92 U/L)。CEA濃度為0.75～45.00 ng/ml，平均6.59 ng/ml，其中10例(20.4%)超過正常值(<4.6 ng/ml)。CA19-9濃度為1.74～334.10 U/ml，平均61.81 U/ml，其中19例(38.8%)超過正常值(<37 U/ml)。

2.潛水醫(yī)學領域專利公開量的變化趨勢：自1985年起中國潛水醫(yī)學領域專利數(shù)量逐年上升，從1985年的3件上升至2016年的1 380件，并有進一步上升的趨勢。到目前為止，中國潛水醫(yī)學專業(yè)發(fā)展過程分為3個階段，第1階段為萌芽期(1985-2002年)，年申請數(shù)量不足百件，達到50件就花費了14年；第2階段為倍數(shù)增長期(2003-2008年)，年申請量逐步提高；第3階段為指數(shù)增長期(2009年至今)，專利年申請量直線上升，年申請量突破了千件，2016年略有下降和未統(tǒng)計第四季度數(shù)據(jù)有一定關系。見圖1。

三、影像學檢查結果

49例患者術前均進行了腹部超聲及CT檢查，21例患者術前行MRCP檢查，23例患者術前行ERCP和超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查。發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部囊實性占位33例(67.3%)；胰體尾部囊實性占位15例(30.6%)；1例患者僅見膽總管及胰管擴張，未見明顯腫塊。39例(79.6%)患者胰管全程擴張；6例(12.2%)患者胰腺鉤突部分支胰管擴張。CT和MRCP測量的腫瘤平均直徑為42.6 mm，主胰管平均直徑為9.4 mm。行ERCP的23例患者均可見胰管顯著擴張，其中21例患者十二指腸乳頭切開后有黏液溢出。

四、術前診斷及治療

49例患者術前有17例(34.7%)誤診，其中診斷為胰腺囊腺瘤6例，慢性胰腺炎假性囊腫3例，胰腺導管腺癌7例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例。23例行ERCP檢查的患者術前均獲正確診斷。

49例患者均行手術切除治療。其中23例(46.9%)行胰十二指腸切除術，15例(30.6%)行胰體尾切除術，9例(18.4%)行胰腺腫瘤局部切除術，2例(4.1%)術中經(jīng)快速冷凍切片檢查，病變沿主胰管擴散至全胰，遂行全胰切除術。全組無手術死亡，術后平均住院13 d。

五、病理檢查結果

良性(IPMA)19例(38.8%)、交界性(IPMB)9例(18.4%)、惡性(IPMC)21例(42.9%)，惡性IPMT中有16例為侵襲性，其中7例有周圍淋巴結轉移。主胰管型IPMT 29例(59.2%)、分支胰管型IPMT 18例(36.7%)、混合型IPMT 2例(4.1%)。

六、隨訪結果

49例患者中7例失訪，失訪率14.3%。成功隨訪的42例患者中，侵襲性IPMT 15例(35.7%)，非侵襲性IPMT 27例(64.3%)，術后最長生存時間已有8年。術后5年以上患者11例，其中侵襲性IPMT 4例、非侵襲性IPMT 7例。40例患者存活，其中侵襲性和非侵襲性IPMT各1例術后4年因腫瘤復發(fā)再次行手術治療，其余患者均無復發(fā)和轉移。1例胰頭部侵襲性IPMT術后1年因腫瘤復發(fā)伴肝臟轉移而病死；1例非侵襲性IPMT術后6年因心腦血管疾病而病死。

七、不同病理類型IPMT的臨床差異

良性、交界性及惡性IPMT患者在性別、發(fā)病年齡、煙酒史、胰腺炎發(fā)作史、糖尿病病史，是否存在腹痛、腰背部放射痛、腹脹、腹瀉、消瘦等癥狀，血CEA、AST、ALT水平，腫瘤位置及腫瘤分型上的差異均無明顯統(tǒng)計學意義。但黃疸、術前CA19-9和堿性磷酸酶水平、腫瘤直徑、主胰管直徑、囊性腫瘤內(nèi)是否存在隔膜、附壁結節(jié)的大小等方面的差異有統(tǒng)計學意義(表1)。

討 論

IPMT是近年來逐漸開始被認識的一種胰腺囊性腫瘤，總結文獻報道及本組資料，主要有以下臨床特點：(1)多見于老年男性。Sohn等[3]報道本病平均發(fā)病年齡為(67±1)歲,男女發(fā)病之比為1.33∶1。本組平均發(fā)病年齡為(58±11)歲,男女發(fā)病之比為1.23∶1。(2)起病隱匿，可長期無癥狀。(3)確診前癥狀持續(xù)時間長。國外報道IPMT確診平均持續(xù)時間為3.8年[4]，本組為20個月。(4)臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為腹痛、腰背部放射痛、腹脹等。隨著病程延長，胰管梗阻的進展，導致反復胰腺炎的發(fā)作、胰腺實質的萎縮，引起胰腺消化功能減退，表現(xiàn)為脂肪瀉和體重下降。胰腺內(nèi)分泌功能受損表現(xiàn)為糖尿病等。Kimura等[5]總結日本、歐洲、美國等地259例IPMT患者資料，上腹痛占51.8%，乏力、納差占13.0%，消瘦占11.4%，少數(shù)患者出現(xiàn)黃疸。Yeo[6]比較60例手術治療的IPMT與702例手術切除的胰腺導管腺癌患者的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)IPMT患者更多地表現(xiàn)為腹痛(59%)，較少有阻塞性黃疸；多曾有急性胰腺炎病史(14%)，較少有吸煙史(24%)，但IPMT患者若出現(xiàn)黃疸癥狀則高度提示為惡性。本組6例患者出現(xiàn)黃疸， 5例為惡性IPMT，1例為交界性。

文獻報道[7]，CEA、CA19-9診斷IPMT的特異性分別為91%和82%，但敏感性僅為27%和48%。本組結果顯示，良惡性IPMT的CA19-9的升高有顯著性差異，與Kitagawa等[8]報道相同；良惡性IPMT患者堿性磷酸酶升高率有顯著性差異，與Wiesenauer等[9]的研究結果相似。

在影像學檢查方面，B超雖能發(fā)現(xiàn)胰管擴張或囊性病變，但較難區(qū)別粘蛋白類物質和胰腺實質，易漏診，本組漏診率為16.3%。CT和MRCP是診斷IPMT最主要的手段。胰管內(nèi)或囊內(nèi)乳頭狀腫瘤的形態(tài)是CT鑒別IPMT與胰腺導管腺癌的要點。使用大劑量造影的薄層CT能更好地顯示IPMT[10]。MRCP能更準確地顯示分支胰管的囊狀擴張和囊內(nèi)的間隔及囊壁結節(jié)，對評估腫瘤的大小和范圍更為有效。ERCP檢查可作為IPMT檢查的“金標準”。ERCP發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭腫大，有大量黏液從乳頭流出，主胰管擴張，造影可見有充盈缺損，則可確診為IPMT。本組23例患者術前行ERCP均發(fā)現(xiàn)主胰管呈彌漫性或節(jié)段性擴張，造影可見擴張的胰管內(nèi)有充盈缺損。另外還有內(nèi)鏡超聲(EUS)、胰管內(nèi)超聲(IDUS)、經(jīng)口胰管鏡(PPS)等對術前判斷腫瘤的良惡性很有幫助。Yasuda等[11]報道，B超、CT、EUS、IDUS和PPS對IPMT的顯示率分別為29%、21%、86%、100%和83%。

IPMT的病理改變呈多樣性，包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸潤癌等。本組病例包含了從腺瘤、不典型增生到局部癌變和腺癌的不同病理改變,說明了IPMT的病理改變的多樣性。

IPMT分為良性、交界性和惡性3種，術前鑒別比較困難[12]。Kitagawa等[8]報道，良惡性IPMT在性別、年齡、胰腺炎發(fā)作、糖尿病病史及腹痛、腹瀉等癥狀上均無顯著差異，而黃疸及CA19-9、AST、ALT、LDH水平有顯著差異。本結果與其基本相似，但AST、ALT水平無統(tǒng)計學差異，而堿性磷酸酶的升高有顯著的統(tǒng)計學差異。Kubo等[13]認為，主胰管型IPMT若主胰管直徑≥10 mm,分支胰管型IPMT若腫瘤最大直徑>40 mm,病灶內(nèi)附壁結節(jié)存在并直徑>10mm,則高度提示為惡性。Sugiyama等[14]認為,主胰管直徑≥15 mm(主胰管型、混合型)或囊腫直徑>30 mm(支胰管型)者均提示有較高的惡性可能。本結果與Hiroaki的結果相同，但發(fā)現(xiàn)囊實性腫瘤有隔膜者或腫瘤內(nèi)附壁結節(jié)>10 mm均提示有較高的惡性可能。

表1 不同病理類型IPMT患者臨床特征比較

手術切除是IPMT首選的治療方式，但對手術治療的方案仍有爭論。Kobari等[15]認為，IPMT的主胰管型存在多中心病變，建議常規(guī)實施全胰切除術。相反，Cuillerier等[16]認為，全胰切除術會給患者的生理帶來嚴重的影響,應盡量多地選擇保留胰腺組織的手術方式。作者認為，決定手術方案的關鍵在于良惡性的判定，對惡性IPMT患者應予根治性手術，以減少術后腫瘤復發(fā)率。對交界性IPMT可行胰腺部分切除術。對良性患者應予以保留胰腺和胃腸功能的手術方案。如術中發(fā)現(xiàn)IPMT病變有沿胰管擴展的趨勢，可根據(jù)術中冷凍切片確定切除范圍，以確保切緣陰性。

IPMT的總體預后較好，非侵襲性IPMN患者的5年生存率為77%～100%,侵襲性IPMN術后5年生存率為36%～60%[3,17-18]。本組總體生存率與國外報道相似。

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2009-05-11)

(本文編輯：呂芳萍)

Clinicalfeaturesofdifferentpathologictypeofintraductalpapillarymucinoustumorsofthepancreas

BUCheng-liang,HUXian-gui.

DepartmentofGeneralSurgery,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

ObjectiveTo summarize the clinical features of intraductal papillary mucinous tumors (IPMT) of the pancreas to improve the diagnosis and treatment of IPMT.MethodsThe clinical features, imaging features and clinicopathologic characteristics of 49 IPMT patients, who underwent operations in our department from March 1996 to September 2008, were retrospectively analyzed. The clinical features of benign, borderline and malignant IPMT were compared.ResultsAmong the 49 patients, there were 27 males and 22 females; the average age was 58±11 years. There were 18 benign cases, 9 borderline cases and 22 malignant ones. The difference in sex ratio, age of disease onset, smoking and drinking habit, history of pancreatitis and diabetes, presence of abdominal pain, radiation pain, abdominal bloating and weight loss symptoms, serum levels of CEA, AST, ALT, tumor location and type were not significantly different between the 3 groups. However, there were significant difference in term of jaundice, serum carbohydrate antigen 19-9 (CA19-9)and alkaline phosphatase (AKP) levels, size of tumor, diameter of main pancreatic duct, presence of septum in cystic tumor, mural modules in the tumor. Among the malignant IPMT patients, one patient died 5 years after operation, one patient had malignancy recurrence; among the benign and borderline IPMT patients, 1 patient had malignancy recurrence and 1 patient died due to other disease.ConclusionsDifferent types of IPMT had different clinical features and comprehensive judgment were needed to differentiate.

Pancreas; Intraductal papillary mucinous tumors； Symptoms and signs; Radiology; Surgical therapy

Correspondingauther:BUCheng-liang,Email:lovbati@gmail.com

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.01.004

200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院普外科

卜承亮，Email: lovbati@gmail.com