張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺外引流胰腺假性囊腫66例的臨床分析

張富強(qiáng) 張大忠 殷建林 劉海日

胰腺假性囊腫(PPC )是最常見的一種胰腺囊性病變，約占全部胰腺囊性病變的75%，主要由急慢性胰腺炎、胰腺手術(shù)及腹部外傷所造成，病理特征為囊壁缺乏上皮層。傳統(tǒng)的處理方法為外科手術(shù)治療，隨著介入治療和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，使PPC的治療方法趨于多樣化。本文總結(jié)我院采用CT引導(dǎo)下外引流方法治療66例PPC的療效。

一、 材料與方法

1．臨床資料：2000年1月至2009年12月我院放射介入科收治的66例PPC患者，其中男性43例，女性23例，年齡18～77歲，平均年齡44歲。病因：急性胰腺炎(AP)并發(fā)者29例，其中合并膽石癥16例；慢性胰腺炎(CP)并發(fā)者17例；手術(shù)后并發(fā)者9例；外傷后并發(fā)者4例；不明原因者7例。9例曾行逆行胰膽管造影(ERCP)檢查及膽道取石。術(shù)前B超及CT檢查，囊腫最大徑21.0 cm，最小者5.5 cm，平均8.8 cm；位于胰頭部9例，頭體部7例，體部8例，體尾部19，尾部13例，全胰5例；多發(fā)性5例，單發(fā)61例。

2．方法：患者取仰臥位，常規(guī)中上腹部CT平掃，根據(jù)平掃圖像在體表粘貼“柵欄”定位器(圖1)，以10 mm層面逐層掃描，必要時予3或5 mm薄掃，觀察腹腔臟器、血管、腸管及間隙脂肪組織結(jié)構(gòu)，避讓血管及腸管，找出體表與囊腫最近距離，利用CT測量計算功能標(biāo)出穿刺點。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后，采用20G肝穿針，根據(jù)設(shè)定角度進(jìn)針后，再行一次穿刺層掃描，證實針尖位于靶心(圖2)，即可拔出針芯，進(jìn)行抽吸，送抽吸液檢查淀粉酶，并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。利用導(dǎo)絲置入8～12F的頭端多邊孔導(dǎo)管，抽吸通暢予局部固定引流管。患者無不適，返回病房。若引流管通暢，定期復(fù)查B超或CT；若引流管不暢，可根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)選用抗生素行囊腔沖洗，調(diào)整導(dǎo)管位置，必要時更換導(dǎo)管，直到引流通暢，體溫下降，囊腫縮小、消失。引流液<15 ml/d，夾管1周無臨床癥狀者予拔管。出院后每兩周門診復(fù)查一次，拔管后1、3、6個月影像學(xué)檢查。63例患者獲得隨訪資料，失訪3例，隨訪期1～12個月。

圖1 體表粘貼“柵欄”定位器 圖2 穿刺針進(jìn)入囊腫中心

二、結(jié)果

66例共穿刺77次，穿刺成功率100%，共置入引流管86根。由于多發(fā)性PPC或囊腫存在分隔，同時置入兩根導(dǎo)管11例，更換導(dǎo)管9例。出院后34例患者反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置，其中19例為導(dǎo)管阻塞，15例導(dǎo)管頭端在囊腫液平上方。

48例帶管1～6個月后囊腫消失，拔管。拔管后隨訪1～6個月，4例復(fù)發(fā)再行穿刺引流，治療總有效率72.7%。本組無病死病例，未發(fā)生出血、臟器損傷、囊液體內(nèi)滲漏及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。6例患者使用8F引流管置入2周后，囊腫液沿著導(dǎo)管外壁及局部皮膚外溢，置換入10F引流管后，囊腫液外溢停止。9例引流后1～3個月轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，6例在隨訪中。

討論P(yáng)PC主要由AP、CP、術(shù)中胰管損傷及胰腺外傷所致。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，7%～15%AP可導(dǎo)致PPC形成，CP合并PPC的比例為20%～25%[1]。本組AP發(fā)作導(dǎo)致的PPC發(fā)病率最高，占43．9%，明顯高于文獻(xiàn)統(tǒng)計資料。

文獻(xiàn)報道[2-4]，PPC穿刺置管外引流的指征為：(1)囊腫直徑>5.0 cm；(2)囊腫短期內(nèi)快速增大；(3)囊腫感染；(4)經(jīng)1～3周觀察，囊腫不縮小者；(5)囊腫壓迫鄰近胃腸道等器官，臨床癥狀嚴(yán)重者；(6)持續(xù)不緩解的疼痛。穿刺操作過程中，穿刺點選擇距體表最近的距離，盡可能垂直或水平進(jìn)針，穿刺針路徑應(yīng)避開血管、腸管和脾臟等器官，引流管宜選擇>8F直徑的引流管，若引流不暢，除排除引流管扭曲阻塞外，還要考慮導(dǎo)管頭端是否在囊腫液平面上方，需要在透視下調(diào)整導(dǎo)管。本組42例61次在透視下調(diào)整導(dǎo)管位置，使囊腫液順利引出。48例囊腫消失后拔管，治療有效率72.7%，與文獻(xiàn)報道[3，5]的63%～90%相符。文獻(xiàn)報道，穿刺引流可致滲漏、直接出血、肝臟和脾臟損傷[5]，發(fā)生率小于6%，或無并發(fā)癥發(fā)生[5-6]。本組無并發(fā)癥發(fā)生。

總之，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺外引流PPC，手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，安全有效，成功率高，費(fèi)用低，是一種臨床可推廣應(yīng)用的微創(chuàng)治療技術(shù)。

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2009-04-21)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.019

225300 泰州，江蘇泰州市人民醫(yī)院放射介入科