賴曉偉 王新濤 廖專 葉舟 李兆申

·論著·

基于M-ANNHEIM分類系統(tǒng)的307例慢性胰腺炎臨床特征分析

賴曉偉 王新濤 廖專 葉舟 李兆申

目的以M-ANNHEIM分類系統(tǒng)為指導(dǎo)，研究慢性胰腺炎(CP)的臨床表現(xiàn)、病因、危險(xiǎn)因素，探討M-ANNHEIM分類系統(tǒng)對(duì)CP的有效性及臨床指導(dǎo)意義。方法收集2007年12月到2009年12月在長(zhǎng)海醫(yī)院住院的CP患者的臨床資料，按M-ANNHEIM分類系統(tǒng)進(jìn)行分類。結(jié)果307例CP患者入組，其中男性214例，女性93例，男∶女=2.3∶1，成人256例，青少年(<18歲)51例。有飲酒史129例(42.0%)，吸煙110例(35.8%)，血脂升高31例(10.1%)，12例有胰腺分裂、胰腺創(chuàng)傷后胰管瘢痕形成等胰腺導(dǎo)管因素。胰腺鈣化231例(75.2%)，外分泌功能不全(脂肪瀉)45例(14.7%)，內(nèi)分泌功能不全(糖尿病)58例(18.9%)，曾行胰腺外科手術(shù)者32例(10.4%)，伴有胰腺假性囊腫、膽管梗阻、胰腺癌等嚴(yán)重的器質(zhì)性并發(fā)癥者39例(12.7%)。M-ANNHEIM臨床分期： 0期患者為0，Ⅰ期患者220例(71.7%)，Ⅱ期69例(22.5%)，Ⅲ期12例(3.9%)，Ⅳ期6例。M-ANNHEIM臨床特征及嚴(yán)重性評(píng)分平均為7.78分。輕度69例(22.5%)，中度174例(56.7%)，進(jìn)展62例(20.2%)。結(jié)論M-ANNHEIM分類系統(tǒng)是臨床實(shí)踐的一個(gè)簡(jiǎn)單的、客觀的、精確的、有效的和相對(duì)非侵害性的分類系統(tǒng)，有助于研究各危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響及其交互作用。

胰腺炎，慢性； M-ANNHEIM分類系統(tǒng)； 危險(xiǎn)因素； 病因

自1946年Comfort等[1]第一次提出慢性胰腺炎(CP)的概念以來(lái)，胰腺病學(xué)專家為有效地對(duì)CP進(jìn)行分類，提出了多種分類系統(tǒng)，包括馬賽分類法[2]、劍橋分類法[3-5]、蘇黎世分類法[6]、TIGAR-O分型[7]等。一個(gè)理想的CP分類系統(tǒng)應(yīng)該簡(jiǎn)單、直觀、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)，并且包含疾病的病因、臨床分級(jí)及疾病的嚴(yán)重性分級(jí)。但上述的分類系統(tǒng)都有其局限性，不能同時(shí)根據(jù)病因、臨床階段、疾病嚴(yán)重程度對(duì)CP進(jìn)行分類。最近Schneider等[8]提出了M-ANNHEIM分類系統(tǒng)，它是在以往分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來(lái)對(duì)CP病因的認(rèn)識(shí)、流行病學(xué)的研究、自然病程的長(zhǎng)期臨床觀察、最新基因?qū)W的發(fā)現(xiàn)以及胰腺影像學(xué)研究所取得的成果，為CP的研究提供了一個(gè)新的框架。本研究根據(jù)M-ANNHEIM分類系統(tǒng)對(duì)CP患者進(jìn)行分類，探討我國(guó)CP患者的臨床特征以及該分類系統(tǒng)的有效性和臨床適用性。

資料與方法

一、病例選擇

收集2007年12月至2009年12月在長(zhǎng)海醫(yī)院住院的符合M-ANNHEIM診斷標(biāo)準(zhǔn)的CP患者。

二、方法

詳細(xì)記錄患者的一般情況和臨床資料，包括家庭住址、電話、病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等資料。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝功能、三酰甘油、總膽固醇、CEA、CA19-9、血鈣、血磷、胰島素、C肽、糖化血紅蛋白(HBAIC)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM、IgE)、CRP、補(bǔ)體C3和C4、抗ENA抗體、抗核抗體、抗SS-DNA、抗DS-DNA、抗線粒體抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體等。影像學(xué)檢查包括CT、MRI、EUS，若發(fā)現(xiàn)胰腺占位時(shí)行FNA。應(yīng)用最新的M-ANNHEIM分類系統(tǒng)對(duì)患者重新進(jìn)行分類。

三、統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，率的比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher的確切概率(理論頻數(shù)<5時(shí))，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共有307例CP患者入組，其中男性214例，女性93例，男∶女=2.3∶1，年齡5～84歲，中位年齡41歲，成人CP患者256例，青少年(年齡<18歲)CP患者51例。41～50歲年齡段有一發(fā)病高峰(圖1)。

圖1 307例慢性胰腺炎患者確診年齡分布

307例CP患者中，胰腺鈣化231例(75.2%)，外分泌功能不全(脂肪瀉)45例(14.7%)，內(nèi)分泌功能不全(糖尿病)58例(18.9%)，32例(10.4%)曾行各種胰腺外科手術(shù)，其中30例成人，2例青少年。39例(12.7%)有并發(fā)癥，包括成年患者胰腺假性囊腫25例，膽總管梗阻8例，胰瘺2例，胰腺癌2例；青少年患者胰腺假性囊腫2例。

二、危險(xiǎn)因素分析

307例CP患者中，有飲酒史129例(42.0%)，均為成年男性。其中酒精攝入量>80 g/d 90例(29.3%)，20～80 g/d 19例(6.2%)。有吸煙史110例(35.8%)，均為成年男性。31例患者血脂升高(10.1%)。12例存在胰腺分裂、胰腺創(chuàng)傷后胰管瘢痕形成等胰腺導(dǎo)管因素，192例為遺傳因素(62.5%)，5例有自身抗體陽(yáng)性，未見代謝因素的患者。

三、M-ANNHEIM臨床分期

無(wú)0期患者，Ⅰ期220例(71.7%)，其中Ⅰa期68例，Ⅰb期126例，Ⅰc期26例；Ⅱ期69例(22.5%)，

其中Ⅱa期16例，Ⅱb期41例，Ⅱc期12例；Ⅲ期12例(3.9%)，其中Ⅲa期11例，Ⅲb期1例；Ⅳ期6例(1.8%)，均為Ⅳa期。

四、M-ANNHEIM評(píng)分及嚴(yán)重指數(shù)

臨床特征及嚴(yán)重性評(píng)分平均為7.78分，其中A級(jí)(輕度)69例(22.5%)，B級(jí)(中度)174例(56.7%)，C級(jí)(進(jìn)展)62例(20.2%)，D級(jí)(重度)1例，E級(jí)(惡化)1例。

五、成人CP臨床特征

1．飲酒：256例成人CP中90例酒精攝入量>80 g/d，其中75例(83.3%)伴胰腺鈣化，24例(26.7%)有糖尿病，21例(23.3%)有脂肪瀉；127例未飲酒患者中，92例(72.4%)伴胰腺鈣化，24例(18.9%)有糖尿病，21例(16.5%)有脂肪瀉。酒精攝入量>80 g/d患者伴有癥狀的發(fā)生率均高于未飲酒患者，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

2．吸煙：110例吸煙患者中，91例(82.7%)有胰腺鈣化，29例(26.4%)有糖尿病，21例(19.1%)有脂肪瀉；146例未吸煙患者中，104例(71.2%)有胰腺鈣化，27例(18.5%)有糖尿病，24例(16.4%)有脂肪瀉。吸煙患者的胰腺鈣化發(fā)生率顯著高于未吸煙患者(P<0.05)。但糖尿病、脂肪瀉發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

3．胰腺鈣化與糖尿?。?95例胰腺鈣化患者中，糖尿病41例(21.0%)，脂肪瀉39例(20.0%)；61例無(wú)胰腺鈣化者中，糖尿病15例(24.6%)，脂肪瀉6例(9.8%)。胰腺鈣化者發(fā)生糖尿病、脂肪瀉的比率均高于未鈣化組，但無(wú)顯著差異(P>0.05)。

六、成人CP與青少年CP臨床特征的對(duì)比

256例成人CP中，胰腺鈣化195例(76.2%)，糖尿病56例(21.9%)，脂肪瀉45例(17.6%)，發(fā)生胰腺假性囊腫、梗阻性黃疸、胰腺癌等并發(fā)癥37例(14.5%)；51例青少年CP中，胰腺鈣化36例(70.6%)，糖尿病2例(3.9%)，無(wú)一例并發(fā)脂肪瀉，發(fā)生胰腺假性囊腫2例(3.9%)。成人CP在糖尿病、脂肪瀉、并發(fā)癥發(fā)生率等方面顯著高于青少年CP(P值<0.01或<0.05)。

討 論

馬賽分類簡(jiǎn)單直接地將胰腺炎分為AP和CP兩種不同形式，當(dāng)時(shí)認(rèn)為AP不會(huì)進(jìn)展為CP。AP指患者的臨床、組織學(xué)、功能指標(biāo)都能完全恢復(fù)，CP則存在永久性改變。該分類于1984年[2]和1988年[9]做了修訂。因該分類的依據(jù)是胰腺組織學(xué)的改變，從而限制了其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。劍橋分類[3-5]結(jié)合了影像學(xué)檢查對(duì)胰腺損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí)，但疾病早期影像學(xué)的胰腺形態(tài)變化與臨床癥狀相關(guān)性很小[10]。瑞士蘇黎世分類及日本胰腺協(xié)會(huì)[11]將胰腺炎分為AP和CP，CP病因分為酒精性、膽源性、罕見原因型和特發(fā)性。影像學(xué)示胰管結(jié)石及胰腺鈣化，或胰管異常者為“明確”的CP，無(wú)上述征象為“可能”CP。未對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。

2001年中西部胰腺多中心研究組(Midwest Multicenter Pancreatic Study Group)提出TIGAR-O分類系統(tǒng)[9]。該分類系統(tǒng)認(rèn)為，是危險(xiǎn)因素，而不是病因，相互作用導(dǎo)致患者發(fā)生胰腺炎。危險(xiǎn)因素包括：①毒性物質(zhì)代謝(T)；②特發(fā)性(I)；③基因(G)；④自身免疫性疾病(A)；⑤復(fù)發(fā)性及重癥AP(R)；⑥阻塞性(O)。該分類系統(tǒng)認(rèn)為，復(fù)發(fā)性AP和CP間的聯(lián)系已經(jīng)過(guò)臨床病理學(xué)[12]、動(dòng)物模型[13]、遺傳學(xué)的研究證實(shí)[14],且臨床研究也顯示AP的恢復(fù)并不總是完全的[15]，因此，有必要將復(fù)發(fā)性及重癥AP歸為部分CP的病因。

2002年的ABC慢性胰腺炎評(píng)分系統(tǒng)[16]將無(wú)痛型CP歸為A組，有疼痛但無(wú)并發(fā)癥者歸為B組，有疼痛及并發(fā)癥者歸為C組，再根據(jù)患者的胰腺內(nèi)外分泌功能有無(wú)損傷分4個(gè)亞組。但它不能明確區(qū)分疾病的嚴(yán)重程度，也不能對(duì)所有CP的臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類。2006年的曼徹斯特分類[17]建議將CP分為輕度、中度和終末期。但這種分類系統(tǒng)不精確，它不能包括CP所有的臨床表現(xiàn)。

M-ANNHEIM分類系統(tǒng)[8]所需的臨床資料很容易從患者獲得，疾病的分期和臨床特點(diǎn)反映了疾病的嚴(yán)重程度，并結(jié)合近年發(fā)展的影像資料，既可用于回顧性分析也可用于比較CP的療效及前瞻性研究。該系統(tǒng)提出的CP的危險(xiǎn)因素包括飲酒(A)、吸煙(N)、營(yíng)養(yǎng)因素(N)、遺傳因素(H)、胰腺導(dǎo)管(E)、免疫因素(I)和代謝因素(M)。與TIGAR-O分類系統(tǒng)明顯的區(qū)別是將復(fù)發(fā)性及重癥AP歸為CP的一個(gè)臨床分期。

在國(guó)外，飲酒是CP的主要病因，約占80%，大約在飲酒后10年發(fā)病，但只有10%的飲酒人會(huì)患CP。酒精性CP早期表現(xiàn)為反復(fù)AP發(fā)作引起的腹痛，晚期表現(xiàn)為腹痛、脂肪瀉及糖尿病。另外，患者發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。國(guó)內(nèi)報(bào)道，酒精性CP占CP的35.11%，是主要病因[18]。本組酒精攝入量>80 g/d者占29.3%，較之前的研究要低，與本組病例包括51例沒有飲酒史的青少年CP有關(guān)。

吸煙是CP另外的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)934例CP回顧性研究顯示，吸煙者診斷為CP的年齡小于未吸煙者；發(fā)生胰腺鈣化和糖尿病的危險(xiǎn)高于未吸煙者[19]。本組有吸煙史者占35.8%。吸煙患者的胰腺鈣化發(fā)生率顯著高于未吸煙患者。

本組遺傳因素有 192例，占62.5%，表明目前國(guó)內(nèi)大部分CP患者無(wú)明顯病因。

有研究顯示，大約50%～80%的成人CP患者出現(xiàn)外分泌功能不足，且40%～70%的成人CP患者最終會(huì)出現(xiàn)糖尿病，初發(fā)糖尿病的平均時(shí)間為11.9～26.3年[20]。本組21.9%成人CP并發(fā)糖尿病，17.6%并發(fā)脂肪瀉；3.9%青少年CP并發(fā)糖尿病，無(wú)脂肪瀉。兩組間有顯著差異(P<0.05)。

國(guó)外報(bào)道[21]，30%～50%的CP患者并發(fā)胰腺假性囊腫。本組12.7%患者伴有胰腺假性囊腫、膽總管梗阻、胰腺癌等并發(fā)癥者，其中成人CP的并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于青少年CP。

我們應(yīng)用M-ANNHEIM分類系統(tǒng)，可以將所有的CP患者有效地進(jìn)行危險(xiǎn)因素分類、臨床分期以及嚴(yán)重程度分級(jí)，患者的臨床癥狀及表現(xiàn)都有相應(yīng)的評(píng)分，操作方便、簡(jiǎn)單。故M-ANNHEIM系統(tǒng)是臨床實(shí)踐上的一個(gè)簡(jiǎn)單、客觀、精確、有效和相對(duì)非侵害性的分類系統(tǒng)，有助于研究各種危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響及其交互作用。

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2010-03-11)

(本文編輯：屠振興)

Clinicalfeaturesof307casesofchronicpancreatitisinChinabasedontheM-ANNHEIMclassificationsystem

LAIXiao-wei,WANGXin-tao,LIAOZhuan,YEZhou,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

Correspondenceauthor:LIZhao-shen,Email:zhaoshenli@hotmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations, etiology and risk factors of chronic pancreatitis guided by the M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis and to evaluate the validity and clinical significance of this classification.MethodsA review of clinical data of inpatients in our hospital from December 2007 to December 2009 was conducted. The classification was carried out according to the M-ANNHEIM system.Results307 patents (male 214, female 93, m∶f ratio 2.3∶1) with chronic pancreatitis were enrolled. There were 256 adult patients and 51 children and adolescent patients (age of onset < 18 yr). Among these cases, 129(42%) reported a drinking history. 110 cases (35.8%) had a smoking history, 31 cases (10.1%) presented with hyperlipoidemia. 12 cases had some factors related to pancreatic duct such as pancreas divisum, pancreas trauma. There were 231 (75.2%) cases with calcification of pancreas, 45(14.7%) with exocrine insufficiency (steatorrhea), 58(18.9%) with endocrine dysfunction (diabetes mellitus), 32(10.4%) underwent pancreatic surgeries, and 39(12.7%) with pancreatic pseudocysts, biliary obstruction, pancreatic cancer and other severe complications. The M-ANNHEIM clinical staging of chronic pancreatitis was: no case in stage 0, 220(71.7%) cases in stage Ⅰ, 69(22.5%) cases in stageⅡ, 12(3.9%) cases in stage Ⅲ and 6 cases in stage Ⅳ. The mean value of the M-ANNHEIM score and severity index was 7.78, 69(22.5%) cases were in the minor level, 174(56.7%) were in the increased level, 62(20.2%) cases were in the advanced level.ConclusionsThe M-ANNHEIM classification of chronic pancreatitis is a simple, objective, accurate and noninvasive tool in clinical practice. This new classification system will be helpful for investigating the impact and interaction of various risk factors on the course of the disease.

Pancreatitis, chronic; The M-ANNHEIM classification; Risk factors; Etiology

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.001

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email: zhaoshenli@hotmail.com