力瑾

公立、私立，兩條腿都要硬

力瑾

2009年，從某種意義上來說，可以稱之為醫(yī)改元年，因為2009年的醫(yī)改是改革開放后邁出的最具有劃時代意義的一步，那就是公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸——回歸了公立醫(yī)院由政府主導的公益性——把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供給全體人民。

從國務(wù)院2009年4月6日發(fā)布新醫(yī)改意見，到國務(wù)院總理溫家寶于2010年2月2日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，討論并原則通過《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》，再到國家衛(wèi)生部2010年2月5日發(fā)出《關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》，我們的醫(yī)改進入了實質(zhì)性改變實施階段。

醫(yī)改能否獲得成功，主要取決于我們對醫(yī)改目的的認識是否到位，即我們?yōu)槭裁匆M行醫(yī)改，醫(yī)改的初衷是什么。筆者認為，醫(yī)改的目的，醫(yī)改的初衷應(yīng)該是實現(xiàn)“人人享有健康”，確保每一個共和國的國民都能夠享有醫(yī)療保健——即民眾的健康權(quán)——都能夠做到“病有所醫(yī)”，不使一個人因病而致貧，不使一個人有病無錢醫(yī)。這一目的可以分兩步來實現(xiàn)：一是短期目標，解決老百姓“看病難、看病貴”問題；二是長期目標，以健康保健為主，以治未病預(yù)防疾病為主，以達到民眾人人享有健康權(quán)的目標。

下面就醫(yī)改短期目標的實現(xiàn)——解決老百姓“看病難、看病貴”問題——提供筆者個人的意見如下：

┉┉ 市場化與公益性問題 ┉┉

醫(yī)療事業(yè)是應(yīng)該堅持公益性呢，還是應(yīng)該堅持市場化運作？這個問題一直在國人當中存在著嚴重的分歧和爭論。

前一階段醫(yī)改的取向是市場化。多年運作下來，由于醫(yī)療的市場導向作用，醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)資源，都往大城市和大醫(yī)院集中，而農(nóng)村和社區(qū)卻長期發(fā)展不起來，很難為群眾提供令人滿意的服務(wù)，因此群眾意見很大。時代的發(fā)展，要求我們的醫(yī)療有更好的服務(wù)條件，更先進的基礎(chǔ)設(shè)施，但是在農(nóng)村找不到，社區(qū)也沒有，患者需要長途跋涉到大城市去就醫(yī)，于是產(chǎn)生了老百姓“看病難、看病貴”的問題。

為此，有人認為是醫(yī)療市場化導致看病難、看病貴的，說那是改革的缺陷，需要更弦改轍。這次的醫(yī)改，就被有些人誤解為“是要摒棄市場化，回歸公益性”，筆者認為這種認識是片面和膚淺的。

醫(yī)療事業(yè)究竟該不該市場化？答案是肯定的，醫(yī)療應(yīng)該堅持市場化運作原則。任何“摒棄市場化”的醫(yī)改，都是醫(yī)改的大倒退，都是注定不可能成功的。如果醫(yī)改要“摒棄市場化”，那么當初我們?yōu)槭裁匆M行市場化改革呢？保持1949~1978年間的醫(yī)療模式，不就萬事大吉了嗎？事實是，那樣的醫(yī)療，是缺乏競爭的醫(yī)療，是低水平狀態(tài)的醫(yī)療服務(wù)，不適應(yīng)民眾日益增長的健康保健需求。

真正有問題的不是“醫(yī)療市場化”，而是醫(yī)療機構(gòu)的不分公立和私立。我們的“醫(yī)療市場化”改革之所以失敗，之所以導致了嚴重的老百姓“看病難、看病貴”問題，原因就在于我們拿計劃經(jīng)濟那老一套，來辦市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療事業(yè)，即以前我們搞的是假“醫(yī)療市場化”——將國家的公立醫(yī)院，都當做私立醫(yī)院推向了市場。

正確的態(tài)度是，整個社會的醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該分為兩塊：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，公立醫(yī)院為基礎(chǔ)，私立醫(yī)院為主陣地。整個社會的醫(yī)療事業(yè)，之所以要堅持市場化原則，那是因為私立醫(yī)院才是醫(yī)療事業(yè)的主體，才是醫(yī)療事業(yè)的頭。而公立醫(yī)院，只是起到為老百姓提供基礎(chǔ)醫(yī)療保障的任務(wù)。至于高層次的醫(yī)療服務(wù)，像貴族醫(yī)院、療養(yǎng)院等，都應(yīng)劃入私立醫(yī)院的范疇。私立醫(yī)院，以市場化為主，公立醫(yī)院，則以公益性保障為重任。只有公立、私立醫(yī)院的共同發(fā)展，相互配合，才能確?！叭巳讼碛薪】怠钡尼t(yī)改目的的實現(xiàn)。

┉┉ 公立醫(yī)院與私立醫(yī)院問題 ┉┉

明確了“醫(yī)療事業(yè)應(yīng)該分為兩塊：公立醫(yī)院和私立醫(yī)院”，明確了整個社會的醫(yī)療事業(yè)以私立醫(yī)院為主，那么，一眼就能夠看出我們這次醫(yī)改的短板所在：即對私立醫(yī)院的發(fā)展，沒有足夠的重視。

雖然此次醫(yī)改提到了“鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”，但與大力發(fā)展私立醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)在要求相比，還是相差了一大截。國務(wù)院2月2日通過的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》中第五點的表述是：“加快推進多元化辦醫(yī)格局。鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院?！睆闹锌梢钥闯?，我們對私立醫(yī)院的認識和定位是不當?shù)?，是有欠缺的。公立醫(yī)院一定要和私立醫(yī)院嚴格區(qū)分開來，兩者絕對不能混淆。公立醫(yī)院，以公益性見長，不應(yīng)該以贏利為目的；而私立醫(yī)院的目的很明確，就是贏利。所以，“鼓勵社會力量舉辦非營利性醫(yī)院”的表述，是非常令人遺憾的。讓私立醫(yī)院辦成“非營利性醫(yī)院”，那是計劃經(jīng)濟的產(chǎn)物，是計劃經(jīng)濟的思維慣性在我們頭腦中作的怪。

可以肯定地說，只要我們將醫(yī)改的立足點還是放在公立醫(yī)院上，而不是放在私立醫(yī)院上，那么我們的新一輪醫(yī)改要取得成功幾乎是不可能的。因為公立醫(yī)院是以公益性為主的，是不應(yīng)該以營利為目的的，因此也就是非市場化的——因為公益性決定了競爭的不充分性，從而決定了服務(wù)的基本性和低檔次性。只有私立醫(yī)院才是市場化的主體——因為私立醫(yī)院，是以營利為目的的，才具有充分的競爭，從而有可能是高檔次的服務(wù)。不突出私立醫(yī)院在醫(yī)療事業(yè)當中的主體地位，我們的公立醫(yī)院，就不堪重負，就無法有效避免過度醫(yī)療的問題——追求醫(yī)療服務(wù)的高檔次，即沒病找醫(yī)生開藥，小病當大病來醫(yī)的問題。

公立醫(yī)院，是以民眾最基本的醫(yī)療保障為其職責的，因此要將高檔次的醫(yī)療服務(wù)從中剝離出去，讓有錢人去私立醫(yī)院就醫(yī)。我們以前所犯的錯誤是，不區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的檔次高低，眉毛胡子一把抓，將有錢人和沒錢人都塞進公立醫(yī)院，結(jié)果是一方面造成資源的浪費，另一方面造成資源的短缺，從而使得有錢人、沒錢人都不滿意。

現(xiàn)在是到了該給私立醫(yī)院正名的時候了。只有大力發(fā)展私立醫(yī)院，我們的醫(yī)改才有出路，我們的醫(yī)改才能取得真正的成功。

公立醫(yī)院的改革，絕對不是醫(yī)改的重點和難點，因為公益性的公立醫(yī)院，只要回到1949~1978年間的醫(yī)療模式就可以了，而這是我們曾經(jīng)非常熟悉的拿手好戲，根本用不著擔心搞不好。

┉┉ 注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題 ┉┉

明白了上述兩個問題，即市場化與公益性問題、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院問題之后，注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)問題，就迎刃而解了。

一個注冊醫(yī)師，只要給他（她）自由選擇進入公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的機會，就完全可以解決注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的問題。在私立醫(yī)院，由于是競爭性和營利性的，所以所有的注冊醫(yī)師都允許多點執(zhí)業(yè)。而公立醫(yī)院，由于是公益性和非營利性的，工作人員注冊醫(yī)師拿的都是國家的投入，所以所有的注冊醫(yī)師都不允許多點執(zhí)業(yè)。

這樣的制度安排關(guān)鍵有兩點：一是注冊醫(yī)師進入公立醫(yī)院、私立醫(yī)院的機會是均等的，是自由的選擇，是公開、公平、公正的雙向選擇；二是政府對公益性醫(yī)療的投入要確保公立醫(yī)院的員工注冊醫(yī)師有體面穩(wěn)定的收入。

在這樣的安排下，私立醫(yī)院的注冊醫(yī)師，競爭性強，流動性大，風險性高，相對來說收入也高；公立醫(yī)院的注冊醫(yī)師，競爭性不強，流動性不大，風險性不高，相對來說收入也低。這是大家都能夠接受的，相對來講也比較具有可行性。

┉┉“以患養(yǎng)醫(yī)”的問題 ┉┉

3月9日，中華醫(yī)學會副會長吳明江指出，目前中國的公立醫(yī)院并非真正公立，“我們的‘公立醫(yī)院’，國家投入的部分只占10%，醫(yī)院需要自籌90%的資金，這些資金是‘羊毛出在羊身上’，都是從患者身上來的。這樣的投入水平，自然使得患者負擔沉重。”（2009年3月10日 新聞晨報）

這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”得以產(chǎn)生的真正原因即我國的公立醫(yī)院、私立醫(yī)院功能性質(zhì)的混淆！所謂“以藥養(yǎng)醫(yī)”，是指以藥品的高利潤拉動醫(yī)院的經(jīng)濟效益，維持醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，也就是我們熟悉的醫(yī)院以營利為目的的運作模式。正是由于對醫(yī)院性質(zhì)的不加分別，才導致公益性公立醫(yī)院的名存實亡。

針對公立醫(yī)院的改革問題，有人說首先要將醫(yī)院與藥品流通環(huán)節(jié)分離，提出“醫(yī)藥分開”，適當提高診療費用，這顯然是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的不得法之舉。因為“醫(yī)”和“藥”總是天然地連在一起，哪里能夠徹底分開？不要說老百姓習慣在醫(yī)院開完處方后直接去藥房拿藥，現(xiàn)在即使提出的醫(yī)藥分開主要也是門診的部分，住院的部分還是分不開。再說，“提高診療費用”，只是換湯不換藥而已，只是將“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以技養(yǎng)醫(yī)”罷了，根本解決不了問題。“以藥養(yǎng)醫(yī)”還是“以技養(yǎng)醫(yī)”，實際上都是“以患養(yǎng)醫(yī)”。

“醫(yī)藥分開”，并不是解決“以患養(yǎng)醫(yī)”的根本解決之道。筆者認為，如果我們形成了公立醫(yī)院和私立醫(yī)院比翼雙飛的良好局面的話，“以患養(yǎng)醫(yī)”根本不是個問題。“以患養(yǎng)醫(yī)”并沒有錯，對私立醫(yī)院來說，這是天經(jīng)地義的，不營利，私人資本來開什么醫(yī)院，除非他是活雷鋒，那是個例，不具有普遍性。公立醫(yī)院，因公益性，就不可能存在“以患養(yǎng)醫(yī)”問題。公立醫(yī)院的費用，都是政府投入的，根本不需要“以患養(yǎng)醫(yī)”。

┉┉公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性問題┉┉

公立醫(yī)院真正成問題的是公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性的問題，這才是公立醫(yī)院要研究的關(guān)鍵問題，其他的一切都是偽問題，都是由于不區(qū)分醫(yī)院的公立、私立性質(zhì)所導致的。

上面已經(jīng)說過：“公立醫(yī)院是以公益性為主的，是不應(yīng)以營利為目的的，因此也就是非市場化的——因為公益性決定了競爭的不充分性，從而決定了服務(wù)的基本性和低檔次性?！薄肮⑨t(yī)院的注冊醫(yī)師，競爭性不強，流動性不大，風險性不高，相對來說收入也低。”這就是說，公立醫(yī)院的效率，天然要比私立醫(yī)院來得低一些。

公立醫(yī)院公益性和醫(yī)生積極性的問題，本質(zhì)上就是效率和公平的問題。公立醫(yī)院首先要滿足的是公益性——即公平問題，其次才是醫(yī)生的積極性——即效率問題。在效率和公平、公益性和醫(yī)生積極性二者不可得兼的情況下，公立醫(yī)院只能選擇公益性和公平，而讓私立醫(yī)院去選擇效率和醫(yī)生的積極性。世上本來就沒有十全十美的事。

現(xiàn)在，公立醫(yī)院性質(zhì)正在回歸，但我們的醫(yī)改只有公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸是遠遠不夠的，因為如果只有公立醫(yī)院而沒有私立醫(yī)院與之競爭的話，公立醫(yī)院性質(zhì)的回歸必定是不徹底的，是很難真正成功的，除非不搞市場經(jīng)濟，回到以前的計劃經(jīng)濟模式。讓我們的醫(yī)改在公立醫(yī)院性質(zhì)回歸的基礎(chǔ)上，再邁出決定性的一步：讓私立醫(yī)院獲得與公立醫(yī)院同樣的發(fā)展空間。公立、私立，兩條腿都要硬，這才是真正的發(fā)展之道。

欄目主持：紀 元