李宏云 陳世益 陳疾忤 李云霞 華英匯

復旦大學運動醫(yī)學中心，附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學與關(guān)節(jié)鏡外科（上海200040）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶，主要限制脛骨的前移和旋轉(zhuǎn)，若出現(xiàn)損傷而不治療可繼發(fā)半月板和軟骨損傷，因此，目前大部分學者建議對年輕、活動量大的ACL損傷患者行重建手術(shù)，以降低其繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。移植物和固定方式的選擇是影響手術(shù)預后的重要因素。自體腘繩肌腱移植物與骨－髕腱－骨相比較，其優(yōu)點主要表現(xiàn)在取材區(qū)并發(fā)癥如髕腱斷裂、髕骨骨折、髕前痛的發(fā)生率低，無嚴重屈曲攣縮，取腱容易等，其缺點是:①腱－骨愈合時間較長。動物實驗表明肌腱和骨道愈合需要 12 周以上[1，2]；②較容易出現(xiàn)骨隧道擴大[3]。因此，在術(shù)后早期，對于自體腘繩肌腱來說，需要更為牢固和可靠的固定系統(tǒng)，以保證肌腱在骨隧道中能夠得到充分愈合。Endoubutton和Rigidfix作為目前應用較為廣泛的兩種股骨端懸掛固定裝置，相對于擠壓螺釘，它們的優(yōu)點是固定強度大，肌腱與骨隧道接觸面積大，有利于腱－骨愈合等。但這兩種固定方法本身在臨床療效、骨隧道擴大等方面是否存在差異，本研究對此進行探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查研究。選擇2005年9月至2007年3月復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科56例陳舊性ACL損傷患者，分為A、B兩組。A組27例，其中24例得到完全隨訪，男性17例，女性7例；年齡19～48歲，平均25.7歲；左側(cè)10例，右側(cè)14例。B組29例，其中24例得到完全隨訪，男性15例，女性9例；年齡18～45歲，平均23.4歲；左側(cè)14例，右側(cè)10例。入選標準:①單獨進行ACL重建手術(shù)（可包括半月板縫合和切除術(shù)）；②鏡下觀察軟骨損傷不大于（或等于）3級；③對側(cè)肢體正常。隨訪時間15～36個月，平均27個月。最初每2周隨訪1次，8周后每月隨訪1次，6個月后每2個月隨訪1次，1年后每4個月隨訪1次。門診隨訪期間由同一康復醫(yī)生指導康復。

1.2 手術(shù)方法

由同一組醫(yī)生進行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建。取膝前內(nèi)外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡及手術(shù)器械，常規(guī)探查半月板和關(guān)節(jié)軟骨面。如有半月板損傷，則行半月板成形或縫合。通常不行髁間窩成形。如果發(fā)現(xiàn)髁間窩明顯狹窄，可行髁間窩成形。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2.5cm，內(nèi)側(cè)脛骨平臺下方1.5cm，于鵝足腱處做一斜行3cm長的切口，用取腱器取自體半腱肌腱和股薄肌腱編織成四股，測量長度和直徑，并于預張臺上用10磅拉力牽拉預張10min備用。采用Acufex導向器（Smith-Nephew公司，美國）引導，脛骨端定位于后交叉韌帶前方7mm和外側(cè)半月板內(nèi)緣延長線交界處，股骨端保留后壁1～2mm，右膝在10點半（左膝1點半）處經(jīng)脛骨隧道用空心鉆鉆出與移植物相匹配的隧道。將編織好的移植物引入骨隧道，A組患者股骨端采用Rigidfix（Mitek公司，美國）固定，B組患者采用Endobutton（Smith-Nephew公司，美國）固定，兩組患者脛骨端均采用 Intrafix（Mitek公司，美國）和 Spikedwasher（Smith-Nephew公司，美國）雙重固定。

1.3 術(shù)后康復

術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，應用抗生素2天。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)伸直位及下肢等張肌肉鍛煉，3天內(nèi)開始屈膝鍛煉并扶拐下地負重。每隔兩周門診復查，由同一位康復醫(yī)生指導康復。6周棄拐，3個月后恢復日?；顒樱?年后恢復體育運動。

1.4 測試與評分

術(shù)后隨訪患者一般情況，包括體溫、膝關(guān)節(jié)積液、有無并發(fā)癥、大腿周徑、膝關(guān)節(jié)活動度等。采用Lysholm評分、Tegner、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會（IKDC）評分對兩組分別進行術(shù)前、術(shù)后對比觀察，并在兩組間進行比較。采用KT1000（MEDmetric公司，美國）檢測脛骨前移程度，測量方法為屈膝30度，20磅拉力。MRI測量兩組骨隧道，選取隧道直徑最大的層面，分別在冠狀面和矢狀面在距離隧道入口2cm處[4]測量骨隧道直徑（圖 1～4），結(jié)合術(shù)中擴隧情況，計算骨隧道擴大的百分比:（術(shù)后隧道直徑－術(shù)中隧道直徑）/術(shù)后隧道直徑×100%。所有患者均獲15～36個月（平均27個月）隨訪。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS12.0，分別比較各組術(shù)前與術(shù)后評分差異，并比較兩組間術(shù)后評分差異以及兩組間術(shù)后隧道擴大情況，采用t檢驗分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在性別（男/女，17/7 vs 19/5）、年齡（25.7歲vs 23.4歲）、隨訪時間（26.2個月 vs 27.8個月）等方面均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，無膝關(guān)節(jié)感染、下肢深靜脈血栓形成和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。中期隨訪時，與健側(cè)比，A組大腿周長減小 0.88±0.08cm，B組減小 0.89±0.10cm，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。膝關(guān)節(jié)活動度恢復情況:與對側(cè)相比，伸膝受限 <3°:A組 91.7%（22/24），B組95.8%（23/24），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與對側(cè)相比，屈膝受限 <5°:A組 87.5%（21/24），B組83.3%（20/24），兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 膝關(guān)節(jié)各項測試、評分

表1顯示:A組術(shù)前Lysholm評分56±7.6分，術(shù)后提高到90±3.3分；B組術(shù)前57±5.4分，術(shù)后提高到89±6.6分。兩組患者手術(shù)前后評分比較均有顯著性差異（P<0.05）。但術(shù)后兩組間評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

A組術(shù)前Tegner評分3.1±0.5分，術(shù)后提高到8.1±0.6分；B組術(shù)前2.8±0.8分，術(shù)后提高到7.9±1.0分。兩組患者手術(shù)前后評分比較均有顯著性差異（P<0.05），但手術(shù)后兩組之間評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

KT1000測定結(jié)果:A、B兩組術(shù)前脛骨前移分別由11.3±2.5mm 和 11.5±1.9mm，下降到術(shù)后 3.8±1.2mm 和4.1±1.4mm。兩組患者手術(shù)前后脛骨前移比較均有顯著性差異（P<0.05），但術(shù)后兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 手術(shù)前后兩組患者Lysholm、Tegner評分及KT1000測量結(jié)果比較Table 1 Lysholm，Tegner scoring scale and KT1000 evaluation

IKDC評分結(jié)果（表2）顯示:A組正常 14例（58%），接近正常 8例（33%），異常 2例（8%），無嚴重異常者；B組正常 13例（54%），接近正常 9例（38%），異常 2例（8%），無嚴重異常者。兩組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 術(shù)后兩組患者IKDC評分比較（例）Table 2 IKDC scoring scale（case）

2.3 兩組股骨和脛骨隧道擴大情況

表3顯示，術(shù)后B組股骨端和脛骨端骨隧道擴大均較A組明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表3 術(shù)后兩組患者冠狀位與矢狀位測量骨隧道擴大百分比比較（%）Table 3 Post operation tunnel widening（%）at coronal and sagittal view

3 討論

3.1 移植物的固定

目前采用自體腘繩肌腱作為前交叉韌帶重建移植物的應用越來越廣泛。由于腱骨愈合時間較長，大部分學者希望能夠選擇一種較為牢固的固定方式，以降低術(shù)后可能出現(xiàn)的移植物松弛。在股骨端，目前大多數(shù)學者選擇擠壓螺釘或懸掛式固定兩種方式，而在脛骨端選擇最多的是雙重固定[5]。

懸掛式固定裝置是一種位于股骨端的間接固定裝置，較為常用的有懸掛于股骨皮質(zhì)，離關(guān)節(jié)面較遠的Endobutton，以及懸掛于骨道中段，離關(guān)界面較近的Rigidfix、Transfix等。懸掛固定裝置的優(yōu)點是:①固定強度遠大于擠壓螺釘。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，擠壓螺釘?shù)膹姸葍H為Endobutton和 Intrafix的 50%左右[6]。Zantop等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后6周，擠壓螺釘?shù)膹姸燃聪陆?1%，剛度下降67%，而作為對照的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。固定強度下降容易導致術(shù)后早期固定失敗，移植物松弛；②肌腱與骨隧道呈360度接觸，有利于腱骨間的愈合；③避免擠破骨道后壁的風險；④不造成對肌腱的直接切割；⑤對翻修手術(shù)的影響小。

Endobutton是一種懸掛式內(nèi)鋼板，其固定強度最高為1086N[5]，除肌腱與骨道接觸面積大之外，其優(yōu)點還有操作方便，對骨道的要求限制較小，既可應用于經(jīng)脛骨隧道制作的股骨隧道端的固定，又可應用于經(jīng)前內(nèi)側(cè)入口制作的股骨隧道。Endobutton最主要的缺點是骨道擴大的比率相對較高，這是由于肌腱在隧道中的微動造成的，在本研究中也從MRI影像學上得到了證實。

Rigidfix通過兩根可吸收橫穿釘固定肌腱，相對于Endobutton來講，其固定位置離關(guān)節(jié)面較近，骨隧道的擴大情況較輕。Rigidfix固定強度較大，動物實驗中發(fā)現(xiàn)其最高可承受1600N的拉力而不斷裂[8]。

3.2 骨隧道擴大

前交叉韌帶重建術(shù)后骨隧道的擴大一直是眾多學者所擔心的問題。從目前的臨床研究結(jié)果來看，大部分學者認為，一定程度上的骨隧道擴大在術(shù)后早期（2年以內(nèi)）并不至于引起明顯的膝關(guān)節(jié)松弛等臨床癥狀。但如隧道擴大非常明顯，則會因骨質(zhì)丟失過多而影響翻修手術(shù)的進行。引起骨隧道擴大的因素包括機械性因素和生物性因素[3]。機械性因素主要是指移植物在隧道內(nèi)的微動。不同的移植物在骨道中的微動不同，肌腱與骨隧道的愈合時間相對較長，較骨－髕腱－骨移植物更容易發(fā)生微動，因此，自體腘繩肌腱移植物更容易發(fā)生術(shù)后的隧道擴大。另外，不同固定方式的選擇也會影響移植物在骨道內(nèi)的移動。固定點離關(guān)節(jié)線越近，“雨刮器效應”與“橡皮筋效應”越不明顯，移植物發(fā)生的微動就越小，因此骨隧道擴大發(fā)生更少[9，10]。本研究中，Endobutton 與 Rigidfix 雖然同為股骨端懸掛固定方式，但前者主要在遠離關(guān)節(jié)面的骨皮質(zhì)固定，后者則離關(guān)節(jié)線較近，因此移植物發(fā)生的微動較小，骨隧道擴大的程度也相應較低。另外，Rigidfix由兩根可吸收交叉釘進行固定，移植物在隧道的微動也相對較小。本研究中發(fā)現(xiàn)骨隧道擴大不僅發(fā)生在股骨側(cè)，脛骨側(cè)也明顯擴大，這與Kuscuku[11]的研究結(jié)論類似。在他的研究中，針對兩組病例，股骨端分別采用Endobutton和Transfix固定自體腘繩肌腱，脛骨端則均采用相同的擠壓螺釘＋門型釘固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用Endobutton組脛骨端骨隧道擴大程度較Transfix組更加明顯（51.11% vs 25.62%），他認為“雨刮器效應”主要是指肌腱在隧道內(nèi)的橫向移動，而“橡皮筋效應”則主要是指肌腱在隧道內(nèi)的縱向移動。由于Endobutton離關(guān)節(jié)線較遠，肌腱在隧道內(nèi)的橫向移動與縱向移動都更明顯，這種影響不僅發(fā)生在股骨側(cè)，也發(fā)生在脛骨側(cè)，最終導致兩端隧道均有擴大。Segawa[12]等對87例采用 Endobutton與擠壓螺釘固定自體腘繩肌腱的患者進行的研究也發(fā)現(xiàn)，22例患者股骨側(cè)骨隧道擴大，26例患者脛骨側(cè)骨隧道擴大，但骨隧道擴大患者的臨床療效并不差于無骨隧道擴大的患者。

4 總結(jié)

在自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶中，與采用Rigidfix固定相比，股骨端采用Endobutton固定自體腘繩肌腱更容易引起術(shù)后股骨和脛骨骨隧道擴大，但在臨床療效上二者都可獲得穩(wěn)定的重建效果，主客觀評估無顯著差別。

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