馬 芬,盧亮平,王 麗,曾憲嘉,陽 波,潘 利,萬康林,李 輝

2.傳染病預(yù)防控制國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,傳染病預(yù)防控制所,中國疾病預(yù)防控制中心,北京 102206;

3.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院,北京 100016

鉤端螺旋體病(leptospirosis,簡稱鉤體病)是由致病性鉤端螺旋體引起的一種人獸共患病,各種自然和社會(huì)因素的變化可導(dǎo)致鉤體宿主動(dòng)物的遷徙,疫水范圍擴(kuò)大,人們接觸疫水機(jī)會(huì)增多、抵抗力下降,從而造成該病的流行。我國大部分省區(qū)的氣候條件適合鉤體生長、繁殖,動(dòng)物宿主的種類繁多加之洪澇災(zāi)害頻繁發(fā)生,存在鉤體病暴發(fā)或大流行的潛在危險(xiǎn)。目前鉤體病免疫預(yù)防尚面臨不少問題,鉤體疫苗的免疫保護(hù)能力和持久性均有待提高〔1〕,建立鉤體病預(yù)警指標(biāo)體系和制定綜合防治預(yù)案是我國當(dāng)前迫切需要實(shí)現(xiàn)的預(yù)防控制目標(biāo)。通過研究最終實(shí)現(xiàn),在針對預(yù)警指標(biāo)開展連續(xù)、系統(tǒng)監(jiān)測的基礎(chǔ)上,及時(shí)對鉤體病的流行趨勢和可能造成的危害作出評估,變被動(dòng)的控制為主動(dòng)采取預(yù)防措施,成功控制鉤體病在我國的暴發(fā)流行。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)調(diào)研法和專家會(huì)議法確定初始框架及指標(biāo) 通過檢索鉤體病研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)及邀請7名長期從事鉤體病研究和控制的專家進(jìn)行深入討論和分析,建立包括6個(gè)一級指標(biāo)及14個(gè)二級指標(biāo)的理論框架。

1.2 德爾菲法確定指標(biāo)體系包含的最終指標(biāo)及其權(quán)重。

1.2.1 專家的遴選 衛(wèi)生部自然疫源性疾病專家咨詢委員會(huì)和部分省CDC負(fù)責(zé)鉤體病防控的專家,在征求專家同意并收集專家個(gè)人資料后,從中遴選對鉤體病有資深研究和豐富經(jīng)驗(yàn)的專家。

1.2.2 兩輪專家咨詢 在每一輪咨詢中要求專家對各項(xiàng)指標(biāo)的重要性(1-5分)、指標(biāo)間相對權(quán)重(1-10分)和可操作性(1-3分)進(jìn)行評分;并請專家就“對指標(biāo)的熟悉程度”和“對指標(biāo)判斷的依據(jù)”兩方面進(jìn)行專家權(quán)威程度的自我評價(jià)。同時(shí),咨詢表設(shè)計(jì)有開放式問題,若專家對指標(biāo)或指標(biāo)界值存在異議,可對指標(biāo)提出修改意見,若需增加指標(biāo),可補(bǔ)充指標(biāo)并闡明理由。第二輪咨詢中將第二輪咨詢表相對于第一輪的變化情況提供給專家,并將各指標(biāo)的選擇依據(jù)反饋給各位專家,作為第二輪評價(jià)的參考。根據(jù)專家的評分情況及專家的意見和建議,對指標(biāo)進(jìn)行刪除和修改,篩選并確定最終的預(yù)警指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 將函詢結(jié)果用EpiData 3.1軟件兩次錄入并核查,利用SPSS12.0軟件分析各指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù),計(jì)算所有專家對所有指標(biāo)的意見協(xié)調(diào)系數(shù)并進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

1.4 權(quán)重法確定指標(biāo)相對重要性 根據(jù)第二輪咨詢指標(biāo)重要性、可操作性的得分情況,篩選并確定最終的預(yù)警指標(biāo)。將每個(gè)指標(biāo)的初始權(quán)重在同級指標(biāo)中所占的百分比表示為0～1的形式,作為各指標(biāo)的歸一化權(quán)重,用二級指標(biāo)的歸一化權(quán)重與一級指標(biāo)的歸一化權(quán)重相乘,所得數(shù)值為二級指標(biāo)的組合權(quán)重,通過比較各預(yù)警指標(biāo)的組合權(quán)重值大小,將預(yù)警指標(biāo)分為三類指標(biāo)：(1)關(guān)鍵預(yù)警指標(biāo);(2)重要預(yù)警指標(biāo);(3)一般預(yù)警指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果 以“鉤體病”和“鉤端螺旋體病”為關(guān)鍵詞在“維普全文電子期刊”、“萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息鏡像系統(tǒng)”和“中國醫(yī)院知識倉庫”中檢索有關(guān)我國鉤體病研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn),共篩選文獻(xiàn)30篇,包括：(1)描述鉤體病的臨床及流行病學(xué)特征的資料;(2)鉤體病流行因素的研究成果;(3)鉤體病流行預(yù)測模型的研究文獻(xiàn);(4)鉤體病暴發(fā)流行調(diào)查的研究論文。

2.2 德爾菲法咨詢專家情況 德爾菲法專家咨詢共進(jìn)行二輪,有27名專家參加,其中副高及以上職稱22位(81.5%),平均年齡為(42±5.3)歲,平均工作年限為(20±6.6)年。二輪咨詢的專家積極系數(shù)分別100%和92.6%。在27項(xiàng)指標(biāo)中,專家對各指標(biāo)“熟悉程度”的平均分值在0.79～0.97之間,“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)”對專家判斷的影響程度的平均分值在0.72～0.94之間,“理論分析”對專家判斷的影響程度的平均分值在0.81～0.96之間,“國內(nèi)外同行的了解”對專家判斷的影響程度平均分值在0.79～0.91之間,表明專家對各項(xiàng)指標(biāo)的熟悉程度較高且對各項(xiàng)指標(biāo)的判斷依據(jù)比較為可信。

2.3 鉤體病預(yù)警指標(biāo)體系建立 本研究對近20年中發(fā)生過洪水型鉤體病暴發(fā)流行或近10年中發(fā)生過稻田型鉤體病暴發(fā)流行的地區(qū)定義為鉤體病流行區(qū)。根據(jù)流行形式的不同,將流行區(qū)分為稻田型和洪水雨水型來建立相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)體系,見表1。若一地在歷史上雖未發(fā)生過鉤體病的暴發(fā)流行,但當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)了耕作方式轉(zhuǎn)變(旱田變水田)的情況或出現(xiàn)洪澇災(zāi)害,并同時(shí)還具備鉤體病暴發(fā)流行的其他基本條件時(shí),表明該類地區(qū)已具有暴發(fā)流行的可能,研究中將該地定義為存在暴發(fā)流行潛在風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū),并建立相應(yīng)的預(yù)警指標(biāo)體系,見表2。

2.4 預(yù)警指標(biāo)組合模式的探討 根據(jù)關(guān)鍵預(yù)警指標(biāo)、重要預(yù)警指標(biāo)和一般預(yù)警指標(biāo)在決定鉤體病暴發(fā)流行中的價(jià)值,初步確定用于征兆預(yù)警、早期預(yù)警和發(fā)布預(yù)警三級預(yù)警的指標(biāo)組合模式,見表3。

3 討 論

德爾菲法是指通過組織一組專家進(jìn)行幾輪有控制的咨詢以獲得專家一致性意見,使這組專家作為一個(gè)整體來解決一個(gè)復(fù)雜問題的方法〔9〕。本研究共選擇了對鉤體病有專項(xiàng)研究和實(shí)際預(yù)防控制經(jīng)驗(yàn)的專家27位,并取得了專家的積極配合。在咨詢的過程中做到對專家貢獻(xiàn)的信息和知識有所反饋,對專家的觀點(diǎn)和判斷進(jìn)行權(quán)威程度的評估,使專家有機(jī)會(huì)修改自己的觀點(diǎn),并對專家反饋的意見做到一定程度的匿名。德爾菲法的合理運(yùn)用是本研究獲得成功的重要保障。

本研究建立的預(yù)警指標(biāo)體系包含影響鉤體病暴發(fā)流行的病原變化、人群免疫、自然及社會(huì)環(huán)境等多種因素,共7個(gè)一級指標(biāo),27個(gè)二級指標(biāo)。對鉤體病的預(yù)警應(yīng)綜合考慮指標(biāo)組合后的作用,而非單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)的作用。當(dāng)發(fā)現(xiàn)預(yù)示鉤體病暴發(fā)流行的一個(gè)或幾個(gè)信號出現(xiàn)異常時(shí),如出現(xiàn)洪澇災(zāi)害、鼠密度的增高、疫水接觸機(jī)會(huì)增多或有鉤體病例出現(xiàn)時(shí),應(yīng)對其他因素也開展及時(shí)監(jiān)測和調(diào)查,綜合考慮各因素對暴發(fā)流行的地域、強(qiáng)度、危害程度及可能造成的后果,采用綜合評估的策略可能才更有意義。

本研究根據(jù)造成暴發(fā)流行在傳染源-傳播途徑-易感人群3個(gè)環(huán)節(jié)上所需要的充分必要條件,從理論上探討了用于征兆預(yù)警、早期預(yù)警和發(fā)布預(yù)警三級預(yù)警的指標(biāo)組合模式,對于指標(biāo)體系在實(shí)際中的應(yīng)用有一定的參考價(jià)值。但是,由于我國對鉤體病的系統(tǒng)監(jiān)測尚未完全作為常規(guī)工作,大部分地區(qū)只在流行年開展監(jiān)測,難以獲得連續(xù)的監(jiān)測資料,特別是鉤體病各類不同流行區(qū)流行強(qiáng)度和預(yù)警指標(biāo)暴露強(qiáng)度的定量資料,致使本研究無法實(shí)現(xiàn)指標(biāo)體系驗(yàn)證性研究,對指標(biāo)體系的預(yù)警價(jià)值進(jìn)行有效的評價(jià),此外也不能實(shí)現(xiàn)利用歷史資料構(gòu)建定量預(yù)警數(shù)學(xué)模型的研究。本研究建立的預(yù)警指標(biāo)體系僅僅是理論上的探討,還有待在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)行驗(yàn)證和完善。

表1 鉤體病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系(流行區(qū))Table 1 Index system for early-warning of leptospirosis(epidemic area)

(感謝衛(wèi)生部應(yīng)急辦雷正龍、吳敬,中國CDC應(yīng)急辦殷文武、倪大新,中國CDC傳染病所蔣秀高、劉起勇,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院楊瑞馥,浙江省CDC翁景清、龔震宇、陳恩富,福建省CDC王靈嵐、徐國英,安徽省CDC曾進(jìn)、劉紅、李芙蓉,河南省CDC張延平、湖南省CDC高立冬、劉富強(qiáng),湖北省CDC程均福,江西省CDC程慧健、徐建民,云南地方病防治所董興齊,山東省CDC雷杰,四川省CDC劉倫光、曾義學(xué),深圳市CDC謝旭,重慶市CDC龍江、李勤,云南省地方病防治所張海林等專家在預(yù)警指標(biāo)的咨詢過程中給予的支持和幫助。)

表2 鉤體病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)體系(存在潛在風(fēng)險(xiǎn)地區(qū))Table 2 Index system for early-warning of leptospirosis(areas with potential risk)

表3 鉤體病暴發(fā)流行預(yù)警指標(biāo)組合模式Table 3 Index combination theoretic models for early-warning of leptospirosis

〔1〕郭綬衡,吳子貴,李偉.湖南省洪澇災(zāi)害高發(fā)地區(qū)鉤端螺旋體病流行因素的研究〔J〕.中國熱帶醫(yī)學(xué),2004,4(3)：310-313.

〔2〕陳江天,趙芝雅,龔震宇.浙江省1952-1996年鉤端螺旋體病流行病學(xué)分析〔J〕.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),1998,4：193-194.

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