陸 譯

發(fā)生在1997年8月的一起飛機(jī)墜落事故,是否與今年我國發(fā)生的“8·24”事故有某些相同之處,通過對事故原因的分析,我們可以進(jìn)行對比和借鑒。

飛往關(guān)島

太平洋中部的關(guān)島阿加尼亞國際機(jī)場位于關(guān)島郊區(qū),每天晚上都有飛機(jī)越過亂石叢生的高地在這里降落。 1997年8月5日夜,大韓航空公司801次航班正從韓國首都首爾飛往關(guān)島。這次航班的機(jī)長是樸永志,42歲的他是前韓國空軍飛行員,已經(jīng)駕駛747系列飛機(jī)安全飛行了6年。

就在幾個(gè)月之前,樸永志曾經(jīng)在發(fā)動(dòng)機(jī)失控的情況下,使一架波音747飛機(jī)安全降落,大韓航空公司因此對他進(jìn)行了表彰。今天,樸永志原本應(yīng)該飛往阿拉伯聯(lián)合酋長國,但由于行程安排臨時(shí)出現(xiàn)了變動(dòng),上級命令他改飛這次短途航班。

801次航班機(jī)艙里坐滿了去關(guān)島度假的游客。關(guān)島此時(shí)隸屬美國管轄,小島的面積不大,但是沙灘質(zhì)地細(xì)軟,陽光充足,因此每年都吸引了大量的游客來這里度假。

此時(shí),關(guān)島已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)地下了一整天的雨。實(shí)際上,八月是關(guān)島雨季中雨水最多的月份時(shí)候。小陣雨常會(huì)變成暴雨,有些地區(qū)還會(huì)形成一種叫做“大禮帽”的雷暴天氣,就是高空出現(xiàn)小型雷暴,使能見度大大降低。但由于持續(xù)時(shí)間不會(huì)太長,所以,一般都不把它當(dāng)成妨礙飛行員判斷的因素。

導(dǎo)引儀送修

凌晨一點(diǎn)剛過, 801次航班第一次和飛行塔臺(tái)取得了聯(lián)系。當(dāng)天值班的是調(diào)度員庫爾特·梅奧。

801次航班的機(jī)長曾經(jīng)9次在這家機(jī)場降落,但這一次降落有非常大的不同。全世界各大航空公司的飛行員在降落時(shí)都會(huì)使用航道導(dǎo)引儀,這是一種能夠幫助飛機(jī)安全著陸的電子儀器。在航道導(dǎo)引儀的指引下,飛行員可以平穩(wěn)地降落在跑道上。不巧的是,關(guān)島機(jī)場的航道導(dǎo)引儀已經(jīng)送去維修了。沒有了機(jī)場航道導(dǎo)引儀發(fā)生器發(fā)出的信號,駕駛員座艙內(nèi)的應(yīng)答器就失去了作用。

現(xiàn)在,飛機(jī)正向跑道靠近,機(jī)組人員又困又乏,陰云和大雨更阻擋了他們的視線。

8月6日凌晨1點(diǎn)30分。疲憊不堪的機(jī)長正駕駛著801次航班飛機(jī)向關(guān)島國際機(jī)場的跑道降落,飛機(jī)上一共有237名乘客。窗外,一大塊濃云帶著大量降水將飛機(jī)和機(jī)場阻隔了開來。 在云雨當(dāng)中掙扎了一陣之后,機(jī)長仍然無法看清外面的情況,沒有獲得清晰的視野便無法順利降落。降落面臨巨大困難。但是現(xiàn)在,最終他還是決定要降落了。

關(guān)島機(jī)場的空管調(diào)度員庫爾特·梅奧提醒801次航班,關(guān)島機(jī)場的航道導(dǎo)引儀不能用。這些原本可以幫助飛行員找到跑道的設(shè)備沒有發(fā)出任何信號。隨后,就在801次航班機(jī)組已經(jīng)進(jìn)入著陸程序的時(shí)候,一件讓人意想不到的事情發(fā)生了。航道導(dǎo)引儀突然開始工作了。這把機(jī)組人員弄糊涂了。找不出原因,他們只能繼續(xù)為降落做準(zhǔn)備。

飛機(jī)撞山

凌晨1點(diǎn)40分,飛機(jī)靠近關(guān)島機(jī)場。云團(tuán)又裹著大雨朝飛機(jī)襲來,讓人看不清機(jī)場的方位。

就在這時(shí),駕駛艙內(nèi)響起了電子聲警報(bào)聲,近地警告系統(tǒng)突然發(fā)出了警報(bào)。警報(bào)說他們距離地面只有152m,可是機(jī)組人還是沒看到跑道。只有60m了,飛機(jī)開始顛簸,隨著“轟”的一聲巨響,在關(guān)島一處長滿了樹木的山坡上,裂成碎片的飛機(jī)終于停了下來。從飛機(jī)上竄出的火苗很快蔓延開來,還沒回過神來的乘客慌亂地想辦法逃命。

幾分鐘后,關(guān)島消防局局長就接到了命令,親自帶領(lǐng)著救援人員前去搜尋失事飛機(jī)。

救援人員只有通過一條路才能趕到墜機(jī)現(xiàn)場,那是尼米茲山附近的一條單行線路。他們急忙向出事現(xiàn)場沖去,半路上卻遇到了一個(gè)麻煩。一根倒在路中央的管道擋住了他們的去路,原來飛機(jī)墜毀時(shí)把一根管道撞倒了,現(xiàn)在這根管子就橫在路上,讓救援人員無法繼續(xù)前進(jìn)。

直至墜機(jī)事件發(fā)生1h后,救援人員終于趕到了現(xiàn)場。他們看到,飛機(jī)在山的一側(cè)撞碎的碎片,機(jī)身斷裂成幾個(gè)大塊散落到了在地上。救援人員在搜索幸存者時(shí),斷裂的飛機(jī)突然發(fā)生了一場大爆炸。最終飛機(jī)上只有26人僥幸逃過這場災(zāi)難,活了下來。其他遇難者的身體都已經(jīng)被燒焦了。

尋找線索

因?yàn)槌鍪碌攸c(diǎn)關(guān)島歸美國管轄,所以這次空難事故的調(diào)查工作最終由美方承擔(dān)。事故調(diào)查組立刻展開調(diào)查工作,最初的調(diào)查發(fā)現(xiàn),飛機(jī)斷裂的幾個(gè)部分幾乎是完整的。這說明飛機(jī)在著陸墜毀的前一刻,飛行員應(yīng)該還在控制飛機(jī)。但奇怪的是飛行員把飛機(jī)開到了這塊長滿樹木的山坡上,這里距離機(jī)場還有5km。

調(diào)查人員找到了一些資料。比如機(jī)組人員進(jìn)關(guān)島國際機(jī)場時(shí)用的著陸圖。此外,還有機(jī)長的旅行包。他們在包里找到了一個(gè)小塑料藥瓶。有證據(jù)表明機(jī)長一直在服藥,一些藥物中含有苯化重氮,那是一種常被用作鎮(zhèn)靜的藥物。隨后他們又把藥和機(jī)長身體的組織樣本送到實(shí)驗(yàn)室。

通過飛機(jī)上黑匣子提供的信息,調(diào)查人員重新勾畫出了飛機(jī)的飛行軌跡。從軌跡平滑的曲線判斷,飛機(jī)應(yīng)該是直接降落到山坡上的。這就十分蹊蹺了,飛行員怎么會(huì)有意撞向山坡呢?

這一細(xì)節(jié)表明,機(jī)組人員已經(jīng)得知機(jī)場的航道導(dǎo)引儀不可用,所以在駕駛飛機(jī)時(shí)應(yīng)該加入更多手動(dòng)操作。這個(gè)時(shí)候飛行員采用的是一個(gè)既定的飛行程序,比如說飛機(jī)下降到600m高度的時(shí)候會(huì)水平飛行,然后再繼續(xù)下降到一個(gè)新的高度。也就是說,飛行軌跡應(yīng)該呈階梯狀。但是,801次航班在完成第一級階梯后,就直接繼續(xù)下降了。這一做法很容易造成飛機(jī)撞到其他東西上。

調(diào)查員還在殘骸當(dāng)中找到了飛機(jī)的艙音記錄器,試圖從中找到更多答案。錄音提供了一個(gè)重要的信息就是,機(jī)組人員顯然都十分疲倦。

是否機(jī)組人員服用了鎮(zhèn)靜劑類的藥物,會(huì)讓疲憊的精神更加困頓?實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果顯示,機(jī)長的身體內(nèi)沒有找到這類藥物的蹤跡。于是調(diào)查人員又把注意力轉(zhuǎn)回到了飛機(jī)的艙音記錄器上。這一次,他們發(fā)現(xiàn),機(jī)長提到了航道導(dǎo)引儀,并且和其他機(jī)組人員進(jìn)行了討論。

本來被告知不能工作的航道導(dǎo)引儀的指針有了一些波動(dòng),機(jī)長看到航道導(dǎo)引儀的讀數(shù)變化了,顯然有些意外,但他還是決定,按照航道導(dǎo)引儀的指示進(jìn)行降落。

調(diào)查人員分析,801次航班航道導(dǎo)引儀的波動(dòng)只是個(gè)偶然現(xiàn)象嗎?其他飛機(jī)會(huì)不會(huì)也出現(xiàn)同樣的問題?他們?yōu)榇苏垇砹嗣绹?lián)邦航空局專家,查看它是否存在某種民航安全隱患。為什么一架功能性能良好的飛機(jī)會(huì)發(fā)生紊亂?為什么這些機(jī)組人員會(huì)認(rèn)為航道導(dǎo)引儀是在工作?

一隊(duì)調(diào)查人員專程前往關(guān)島附近的美軍基地,他們在關(guān)島上空飛了幾圈,想確定是不是基地的信號干擾了飛行員的判斷。但結(jié)果顯示,這些信號都不足以造成這樣的干擾。那么,為什么機(jī)長會(huì)撞到了山上?特別是801次航班機(jī)長顯然是個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的飛行員,而且因?yàn)榘踩{駛剛得到了嘉獎(jiǎng),他怎么可能會(huì)把飛機(jī)降落到了距離跑道5km的荒山當(dāng)中呢?

圖紙過期

調(diào)查繼續(xù)進(jìn)行,很快又有了新的發(fā)現(xiàn)。801次航班機(jī)組人員所使用的航空地圖是6個(gè)月以前的,現(xiàn)在已經(jīng)過期了。難道說,降落時(shí)機(jī)組人員參照了錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)?

通過調(diào)查這家航空公司的培訓(xùn)課程,調(diào)查人員進(jìn)一步意識(shí)到,機(jī)組人員得到的著陸信息可能是錯(cuò)的。通常韓航的飛行員都是在機(jī)場進(jìn)行訓(xùn)練的。在飛機(jī)進(jìn)場時(shí),地面和飛機(jī)上都裝有測距裝置。測距裝置能夠通過電子信號,幫助飛行員確定飛機(jī)和機(jī)場之間的距離。通常最后的一道電子信號是從跑道末端發(fā)出的。但是關(guān)島機(jī)場是個(gè)例外。實(shí)際上,這個(gè)信號發(fā)生器的位置距離跑道還有5km遠(yuǎn)。

滂沱的大雨大大降低了機(jī)場能見度,機(jī)長很難看清機(jī)場和跑道的位置。疲憊不堪的機(jī)長最后決定借助測距裝置最后的信號來確定跑道的位置。因此,在計(jì)數(shù)器數(shù)到零的那一刻,機(jī)長以為已經(jīng)到達(dá)了關(guān)島機(jī)場。等他們覺察到判斷有誤時(shí),再進(jìn)行糾正已經(jīng)太晚了。飛機(jī)降落在距離跑道5km遠(yuǎn)的一座小山上,斷裂成幾段后,又發(fā)生了一連串的爆炸。

人為失誤

調(diào)查進(jìn)入到最后階段的時(shí)候,調(diào)查組有了一個(gè)驚人的發(fā)現(xiàn)。 因?yàn)楹娇站值囊豁?xiàng)決議,一個(gè)原本能挽救801次航班的儀器被人為地禁止使用了。也就是說,在關(guān)島機(jī)場,一個(gè)能夠幫助飛行員盡快作出反應(yīng)、以便擺脫困境的儀器,被人為地關(guān)閉掉了。

最低安全高度警報(bào)系統(tǒng)原本是美國各大機(jī)場安設(shè)的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)配置的儀器,不過在關(guān)島機(jī)場是個(gè)例外。按照聯(lián)邦航空局的決定,機(jī)場對這一設(shè)備進(jìn)行了改動(dòng)。最低安全高度系統(tǒng)能夠通過雷達(dá)對機(jī)場進(jìn)行觀察。如果飛行高度過低,系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)聯(lián)系空管人員,然后空管人員再聯(lián)系飛行員。不過關(guān)島機(jī)場的警報(bào)系統(tǒng)經(jīng)常提供垃圾信息,空管人員覺得這個(gè)儀器總是大驚小怪地亂發(fā)信號,于是改寫了軟件程序,而且改動(dòng)的幅度非常大,改造之后,這一系統(tǒng)不再指引靠近關(guān)島機(jī)場的飛機(jī),而只是追蹤那些尚在80km以外的海面上飛行的飛機(jī)。

對801次航班的機(jī)組人員來說,這一人為的失誤決定了他們的命運(yùn)。如果有這一系統(tǒng),機(jī)組人員就有了最后一道保障,空難也許就能避免。

酒精引爆

調(diào)查人員還有一個(gè)重要發(fā)現(xiàn),原本飛機(jī)墜落后,有很多乘客已經(jīng)從斷裂的飛機(jī)里逃出,但是隨之而來的一場爆炸徹底斷送了他們生還的希望。原來,飛機(jī)上裝了大概462L的易燃酒精。飛機(jī)上已經(jīng)擠滿了乘客,再加上這些酒精,飛機(jī)已經(jīng)超重了。一旦飛機(jī)墜落,摩擦造成的火花引起了一場爆炸和火災(zāi)。因此,飛機(jī)上的酒精是起火的主要原因,從這點(diǎn)上看,這場火災(zāi)原本是可以避免的。在客機(jī)上,人們是最重視安全的,大量運(yùn)載酒精,這種做法顯然太冒險(xiǎn)了。

1999年,在大韓航空公司空難事故發(fā)生兩年多以后,美國公布了事故調(diào)查報(bào)告。這份報(bào)告對大韓航空公司的訓(xùn)練程序進(jìn)行了指責(zé),又批評了機(jī)組人員過分信任儀器提供的信息。同時(shí)這份報(bào)告又對美國聯(lián)邦航空局進(jìn)行了嚴(yán)厲的指控。進(jìn)而提出了一系列的改進(jìn)措施,如充分認(rèn)識(shí)酒精的危害,限制客機(jī)的酒精存儲(chǔ)量;改善航空座椅的設(shè)計(jì)等,以避免這樣的災(zāi)難再次發(fā)生。

編輯 林 靜