孫石柱，沈 雷，李永濤，李公啟，李靜平

（齊齊哈爾醫(yī)學院解剖教研室，黑龍江齊齊哈爾 161006）

離體肝臟的出入靜脈關系及臨床應用解剖研究

孫石柱，沈 雷，李永濤，李公啟，李靜平

（齊齊哈爾醫(yī)學院解剖教研室，黑龍江齊齊哈爾 161006）

目的：探討肝靜脈屬支與肝門靜脈分支之間的關系及匯入下腔靜脈肝后段的情況，為臨床建立肝內門-腔靜脈分流術或經下腔靜脈肝后段肝內穿刺、肝靜脈造影提供解剖學依據。方法：選取離體的肝臟標本40例，通過開放性實驗進行解剖，分別測量肝靜脈屬支（左、中、右靜脈）與門靜脈左、右支的長度、直徑及其之間的距離，并觀察匯入下腔靜脈肝后段的情況。結果：肝左靜脈長度及直徑分別為（38.22±15.41）mm和（6.34±1.45）mm；肝中靜脈長度及直徑分別為（40.61±14.80） mm 和（5.83±1.37） mm；肝右靜脈長度及直徑分別為（50.12±10.46） mm 和（7.65±1.52） mm；門靜脈主干長度及直徑分別為（74.51±6.07）mm和（8.16±3.22）mm，左支長度及直徑分別為（9.30±2.11）mm和（6.08±1.86） mm；右支長度及直徑分別為（12.24±2.67） mm 和（7.53±2.04） mm；門靜脈右干末段距離肝右靜脈（17.30±8.53） mm，門靜脈左干末段距離肝左、中靜脈（20.61±9.10） mm 及（18.94±8.72） mm；其中，肝左、中靜脈合干匯入下腔靜脈18例，肝左、中、右靜脈單干匯入13例，肝中、右靜脈合干匯入9例。結論：肝靜脈右支的長度與直徑均比左、中支長度與直徑粗大，與肝門靜脈右支間距離更近，肝內門-腔靜脈分流術應首選肝右靜脈與門靜脈右干末段或分支間進行穿刺；經下腔靜脈肝內穿刺、肝靜脈造影時需先觀察肝靜脈屬支匯入下腔靜脈的組合類型再行操作。

肝靜脈；門靜脈；肝內門-腔靜脈分流術；經下腔靜脈肝內穿刺；肝靜脈造影

臨床上施行各種肝臟外科手術或介入手術前的肝內穿刺或肝靜脈造影必須掌握肝靜脈（HV）屬支、門靜脈（PV）左、右支及下腔靜脈肝后段的解剖與變異。曾有肝門靜脈和肝靜脈解剖學研究的相關報道[1-3]，但結果差異較大。為進一步檢測其精確性，筆者利用開放實驗室進行離體肝臟解剖，分析及總結出入靜脈三者的關系，為臨床外科實踐操作提供理論數據。

1 材料與方法

1.1 材料

2008年8 月～2009年11月，實驗用甲醛固定的人體標

本共128具，選取其中完整、質地較好的離體肝臟40例，保存時間在1年內。

1.2 方法

通過實驗室開放，對離體肝臟解剖（要求充分暴露第一肝門、第二肝門及肝靜脈），然后進行形態(tài)學觀察和應用游標卡尺（測量范圍0～100mm，精確度0.02mm）測量肝門靜脈、肝左、中、右靜脈長度、直徑及匯入下腔靜脈的情況，最后進行統計分析和總結。

1.3 統計學方法

2 結果

肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值見表1。

表1 肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值（，mm）

表1 肝靜脈屬支及肝門靜脈左、右支的長度與直徑的測量值（，mm）

與LHV 及MHV比較，▲P＜0.05

血管 長度 直徑肝左靜脈（LHV）肝中靜脈（MHV）肝右靜脈（RHV）門靜脈主干（PV main trunk）門靜脈左支（PV left branch）門靜脈右支（PV right branch）38.22±15.41 40.61±14.80 50.12±10.46▲74.51±6.07 9.30±2.11 12.24±2.67 6.34±1.45 5.83±1.37 7.65±1.52 8.16±3.22 6.08±1.86 7.53±2.04

由表1可知，LHV與MHV之間的長度與直徑差異無統計學意義（P＞0.05），RHV的長度與直徑較前兩者差異有統計學意義（P＜0.05）；測量PV左支和右支的長度與直徑顯示，右支較左支要長一些、粗一些，而且PV右支末段與RHV之間最近的距離為 （17.30±8.53）mm，PV左支末段與 LHV、MHV 的最近距離為（20.61±9.10） mm和（18.94±8.72）mm。PV主干長度為（74.51±6.07）mm，這與局部解剖學教材的描述基本一致[4]。

從形態(tài)學角度觀察，本組40例中，有18例LHV與MHV共同開口于下腔靜脈，占45.0%；LHV、MHV和RHV分別匯入下腔靜脈13例，占32.5%；RHV和MHV共同開口于下腔靜脈9例，占22.5%。PV右支與RHV之間較PV左支與LHV或MHV之間更近。圖1、2分別為肝臟膈面和臟面觀。圖3、4分別為肝靜脈屬支的長度與直徑測量。

3 討論

目前肝內門-腔靜脈分流術或經下腔靜脈肝后段行肝內穿刺、造影術作為門脈高壓征或肝癌的治療手段已經被廣泛接受，但前提條件是熟悉和掌握肝臟的內部形態(tài)和血管的基本走行、長度、直徑等。肝臟作為人體的一個重要臟器，其內部結構非常復雜，要想手術成功，必須對肝靜脈屬支、肝門靜脈左、右支及下腔靜脈肝后段匯入點進行研究。本文通過實驗室開放對離體肝臟進行解剖，充分暴露肝靜脈屬支、肝門靜脈左、右支及第二肝門進行測量和觀察，結果發(fā)現，雖然每個肝臟的肝靜脈細小屬支差別較大，但肝左、中、右靜脈的走向比較規(guī)律，均與肝門靜脈左、右支末段之間靠近，尤其以右側更近，兩者之間的距離為（17.30±8.53）mm，文獻報道目前門-腔靜脈分流術的可施行長度在10～12 mm范圍內[5-6]，說明對兩者距離小于12 mm的門脈高壓患者可以采取此方法，超過12mm能否延長分流通道長度還需進一步研究。此外，肝右靜脈直徑與肝門靜脈右支末段之間也較中、左靜脈與門靜脈左支末段之間的差距小，前者建立支架吻合相對于后者更容易，為了保證患者的生命安全，優(yōu)先選擇右側支進行分流。

經下腔靜脈肝后段行肝內穿刺、肝靜脈造影作為介入放射學方法，是近十幾年發(fā)展起來的邊緣學科，即應用放射學影像技術達到診斷和治療的雙重目的，在門脈高壓征的治療中具有損傷輕微、安全可靠、療效顯著等獨特優(yōu)點[7-10]，其操作主要是通過第二肝門進行，根據本文研究結果，肝左、中、右靜脈匯入下腔靜脈的類型差異較大，其中左、中靜脈合干類型占45.0%，可能與肝臟右葉厚、左葉薄，內部肝靜脈屬支外徑相對粗，粗分支一般呈單干匯入，細分支之間互相吻合變?yōu)楦执蟮姆种г賲R入下腔靜脈有關。因此，在穿刺進肝時注意肝靜脈匯入口的類型及角度，應多注意左、中靜脈合干類型及角度，以免發(fā)生意外。

對肝臟第一、二肝門出入靜脈單純測量其長度與直徑是遠遠不夠的，在外科手術中還要注意進針的角度、肝臟左、右葉的變異及肝病的位置等綜合情況，所以選擇分流術或經下腔靜脈肝后段行肝內穿刺及肝靜脈造影需要掌握肝臟的基本結構和豐富的臨床經驗雙重因素才能操作。本研究并未提到肝臟的第三肝門，主要由于開放性實驗室通過學生解剖標本的能力有限導致該處無法進一步研究[11-14]，有待今后解決。

綜上所述，了解和掌握生理狀態(tài)下肝臟的肝靜脈屬支與門靜脈左、右支之間的基本走行、間距及匯入下腔靜脈的類型，對設計合理的手術方式及安全實施手術具有重要意義。

[1]Couinaud C.The liver:anatomic and surgical studies[M].Paris:Masson,1957:71-118.

[2]Nakamura S,Tsuzuki T.Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava[J].Surg Gynecol Obstet,1981,152(1):43-50.

[3]Bismuth H.Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver[J].World JSurg,1982,6(1):3-9.

[4]Peng YW,Liu SW,Li RX,et al.Topographic anatomy[M].7th ed.Beijing:People'sMedical Publishing House,2008:110-111.

[5]Zemel G,Kaztem BT,Becker GJ,et al.Percutancous transjugular portosystemic shunt[J].JAMA,1991,266:390-393.

[6]Xu K,Zhang HG,He FX,et al.Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for treatment of cirrhosis with portal hypertension[J].China Radiology Journal,1993,27(5):294-297.

[7]Yang Z,Wu ZD.The portal hyperbarism's involvement radioactivity treats[J].Abdomen Surgical Journal,1995,8(2):56-58.

[8]JinWN,Yang X,Che CR.Portal vein anatomy and variation[J].Chinese Clinical Anatomy Journal,2006,24(2):157-159.

[9]牛叢信,李朝龍.第二肝門和第三肝門的范圍及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(4):395-397.

[10]余深平,初國良,楊建勇,等.經下腔靜脈肝后端肝內穿刺介入的相關解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(1):35-38.

[11]邢雪,李洪,劉衛(wèi)國.肝臟右后靜脈的研究和臨床應用[J].中華肝膽外科雜志,2005,11(4):279-281.

[12]黃從云,彭淑牅.肝后間隙的解剖和臨床意義[J].國外醫(yī)學:外科學分冊,2005,32(5):343-346.

[13]王劍華,周庭永,錢學華,等.肝尾狀葉的斷層解剖與CT研究[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25(3):275-277.

[14]侯東生,鐘世鎮(zhèn),丁自海,等.尾狀葉切除術應用解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(6):612-615.

Study of the relationship between retrohepatic in and out veins of isolated liver and clinical anatom y

SUN Shizhu,SHEN Lei,LIYongtao,LIGongqi,LIJingping
(Department of Anotomy,Qiqihar Medical College,Qiqihar 161006,China)

Objective:To explore the relationship between the branches of hepatic veins and hepatic portal vein branches and import retrohepatic inferior vena cava situation,and provide anatomical basis for the clinical establishment of intrahepatic portal-caval shunt or retrohepatic inferior vena cava puncture and hepatic venography.MethodsA total of 40 specimenswere selected from the isolated liver,hepatic venous branches of themain(left,middle and right veins)and portal vein of left and right branch length,diameter and the distance were measured through an open laboratory dissection,then the import retrohepatic inferior vena cava situation was observed.ResultsLengths and diameters of the left,middle and right hepatic veins(LHV,MHV and RHV)were(38.22±15.41)mm and(6.34±1.45)mm;(40.61±14.80)mm and(5.83±1.37)mm;(50.12±10.46)mm and(7.65±1.52)mm respectively;length and diameter of portal vein were(74.51±6.07)mm and(8.16±3.22)mm,the length and diameter of left branch were(9.30±2.11)mm and(6.08±1.86)mm;the length and diameter of rightbranch were(12.24±2.67)mm and(7.53±2.04)mm;the last paragraph distance of the right portal vein stem from the right hepatic vein was(17.30±8.53)mm;the last paragraph distance of the left and middle portal vein from the left hepatic vein was(20.61±9.10)mm and(18.94±8.72)mm respectively;the left,middle hepatic vein combined dry import inferior vena cava 18 cases,liver left,middle and right vein alone imported 13 cases,and themiddle and right to import 9 cases of venous collaborator.ConclusionLength and diameter of the right branch of hepatic vein are longer than the left and middle hepatic vein,and also closer with the right branch of hepatic portal vein,and intrahepatic portal-caval shunt should be preferred between right hepatic vein and portal vein or a branch of the last paragraph;intrahepatic puncture through the inferior vena cava and hepatic vein angiographymust first import the hepatic vein branches of the combination of the inferior vena cava type of re-operation.

Hepatic vein;Portal vein;Intrahepatic portal-caval shunt;Intrahepatic puncture through the inferior vena cava;Hepatic vein angiography

R322.1+2

A

1673-7210（2010）05（a）-012-03

孫石柱，講師。

2010-01-14）