劉 彬 楊 菊 張燕祺

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(NP),是指患者入院時(shí)不存在也不處于感染潛伏期,入院 48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎,在不同國家、地區(qū)及醫(yī)院 HAP發(fā)病率有很大差異。HAP是在我國最常見的醫(yī)院獲得性感染,占醫(yī)院獲得性感染比例最高達(dá)29.5%[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一,COPD患者免疫功能低下,且大都為老年人,多合并其他基礎(chǔ)疾病,當(dāng)并發(fā)肺部感染,尤其是由于各種慢性病在住院醫(yī)治過程中易并發(fā) HAP,且所感染細(xì)菌耐藥率極高,患者治療效果不好,從而引起疾病惡化,是老年COPD患者重要死亡原因之一。而在明確感染病原菌之前進(jìn)行初始適當(dāng)和(或)有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療能效地降低患者的病死率。本文總結(jié)了 86例老年COPD并發(fā) HAP患者常見病原菌及其耐藥情況,為這類患者臨床抗生素使用提供參考。

1.材料與方法

1.1 材料 病例選擇 2008年7月至2009年4月,我科(普通病房)收治的 86例老年患者,均符合 COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],COPD平均病程 20年,其中,男性78例,女性8例,年齡(70～92)歲,平均年齡83±4.5歲。所有患者經(jīng)胸部 X線或CT檢查證實(shí)并發(fā)肺部感染,且符合醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的論斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì) 1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法 86例患者住院期間,多數(shù)在5天后發(fā)生HAP,新出現(xiàn)咳嗽、咯痰或伴發(fā)熱、原咳嗽、咯痰加重等肺部感染癥狀后,連續(xù) 3天留置痰標(biāo)本送檢(清晨起床后生理鹽水涑口 3次,深部咳出的第一口痰),并送微生物室進(jìn)行微生物定量培養(yǎng),在培養(yǎng)前先綜合檢查,確定為合格標(biāo)本,否則再留取標(biāo)本。采用美國Thermo Forma CO2in cubator痰細(xì)菌培養(yǎng)儀,VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定藥敏儀(法國梅里埃公司)用MIC法(最低抑菌濃度),κ-B(紙片擴(kuò)散法)進(jìn)行細(xì)菌藥敏檢測。

2.結(jié)果

2.1 病原菌分面 86例患者痰培養(yǎng)陽性患者共有70例,培養(yǎng)陽性率 81.4%,共獲得致病菌株 78株,其中革蘭陽性菌31株,占 39.7%,其中金黃色葡萄球菌最多 15株,占19.2%,其次為溶血葡萄球菌10株,占 12.8%,均 β-內(nèi)酰胺酶檢測陽性,(MRSA陽性)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌(MRCNS)檢測出陽性為主。革蘭陰性桿菌47株,占 60%,其中銅銀假單胞菌最多,占25.6%,其次為肺炎克雷伯菌占 8.9%,大腸埃殺菌占7.65%,另有12例合并真菌感染,8例白色假絲酵母菌,4例熱帶念珠菌,沒做藥敏檢查,這里不做討論(具體詳見表1)。

表1 COPD患者醫(yī)院獲得性肺炎常見病原菌分布

2.2 病原菌對(duì)抗生素的耐藥情況 從表2中可見革蘭陰性感染菌株以銅綠假單胞菌和克雷伯桿菌為主,而耐藥菌株增多,培養(yǎng)出的 20株銅綠假單胞菌對(duì)青霉素、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、復(fù)方新諾明全部耐藥;僅 1株對(duì)慶大霉素、妥布霉素敏感;對(duì)頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率高達(dá)75%～90%,55%～45%對(duì)氨曲南、阿米卡星、亞胺培南耐藥;頭孢他啶耐藥低30%,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性僅20%,后兩者較敏感。

從表3中可見革蘭陽性葡萄球菌感染的肺炎至病菌仍以金黃色葡萄球菌為主,其次為溶血葡萄球菌,緩癥鏈球菌及屎腸球菌,但與社區(qū)獲得性肺炎致病菌不同的是它們中絕大部分檢出了 β-內(nèi)酰胺酶陽性、MRSA或 MRCNS陽性,萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧這類糖肽類抗生素敏感,但其間已有一株對(duì)后兩種藥呈中敏菌株,僅 4株金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明敏感。

3.結(jié)論

HAP根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同可分為早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP兩種,二者在病原體、抗菌藥物的選擇和治療后等方面都有不同。早發(fā) HAP是指患者入院后48小時(shí) 5天內(nèi)發(fā)生的肺炎,其病原菌多為內(nèi)源性,為非耐藥病原體,通常預(yù)后較好;而晚發(fā) HAP為患者入院后25天發(fā)生的肺炎,其病原菌通常為定植于口咽部或胃內(nèi)容物的菌群,多由耐藥原體引起,通常具有較高的病無率和致殘率,預(yù)后較差[3]。本組所研究的干療科普通病房內(nèi)住院的COPD患者并發(fā) HAP,以晚發(fā) HAP為主,他們都合并著 2種以上基礎(chǔ)病,免疫功能低下,所統(tǒng)計(jì)的 86例患者均確診 COPD中度～極重度,25例診斷 2型糖尿病,18例確診(合并)有冠心病,并心功能不全有10例,30例合并有高血壓病,6例合并有慢性腎功能不全,12例老年癡呆或腦,長期臥床,生活不能自理;長期使用糖皮質(zhì)激素類吸入劑者14例,合并腫瘤 8例,以上病例每年因 AEU,住院(3～4)次,每次住院約 24±5天,頻繁使用廣譜抗生素。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)常見抗生素的耐藥率(%)

本組研究資料表明晚發(fā)HAP的致病菌多為耐藥菌株,與大樣本研究相似,陰性桿菌以銅綠假單胞菌、產(chǎn) ESRLS肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃殺菌、嗜麥芽窄食假單胞菌,以及耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)等為主,且對(duì)常用的抗菌藥耐藥性增高。革蘭陰性桿菌對(duì)三代頭孢霉素耐藥嚴(yán)重,對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素敏感。而革蘭陽性球菌僅對(duì)糖肽類抗生素敏感(如萬古霉素、利奈唑胺)。

HAP的治療重在針對(duì)病原菌選擇抗生素治療,但往往實(shí)驗(yàn)室資料滯后于初始治療,所以經(jīng)驗(yàn)性的初始治療是關(guān)鍵。2005年ATS(美國胸科協(xié)會(huì))和IRSA(美國感染病協(xié)會(huì))發(fā)表的有關(guān) HAP新指有認(rèn)為初期經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的選擇一方面要根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測,另一方面取決于有無多重耐藥(MDR)病原菌感染的危險(xiǎn)因素,即延長的住院時(shí)間(≥5d),曾在健康護(hù)理機(jī)構(gòu)住院,以及最見使用過較長時(shí)間抗生素治療。HAP抗感染治療總的原則及治療目標(biāo)是在有效治療的同時(shí),還應(yīng)提高初始治愈率,縮短療程,并避免新耐藥菌產(chǎn)生、減少定植菌、減少對(duì)醫(yī)療環(huán)境的影響。在初始治療前需要對(duì)患者特殊病原體感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效評(píng)估,并結(jié)合當(dāng)?shù)啬退幥闆r是確定初始治療方案的關(guān)鍵。

早發(fā) HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,通常早發(fā)HAP患者不伴有危險(xiǎn)時(shí)不存在MDR病原菌感染,常見病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、抗菌藥敏感的 G-腸桿菌等,初始經(jīng)驗(yàn)抗菌藥物可選擇第Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素,或 β-內(nèi)酰胺類、氟噻諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。晚發(fā) HAP的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療:需考慮潛在耐藥致病菌,應(yīng)在初始治療時(shí)選擇覆蓋包括銅綠假單胞菌,甚至不動(dòng)桿菌屬的革蘭陰性病菌?？蛇x用具有抗假單胞菌的氟喹諾酮類(左氧氟沙星或環(huán)丙沙星)或阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素聯(lián)合下列藥物之一使用?？辜賳伟?內(nèi)酰胺類(如頭孢吡肟、頭孢他啶等);廣譜β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林/克拉維酸、哌西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)碳青霉烯類(如亞胺培南、美羅培南等)。如果考慮合并有MRSA感染時(shí),需聯(lián)合使用糖肽類(萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧)。如疑為嗜肺軍團(tuán)菌,聯(lián)合用大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用抗真菌藥物。對(duì)重癥 HAP患者已證實(shí)聯(lián)合碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素的治療方案,可能是體外覆蓋細(xì)菌譜最廣的方案。另要注意在整個(gè)治療中要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和患者臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療。使用抗生素療程應(yīng)個(gè)體化,時(shí)間長短取決于感染的病原體,嚴(yán)重程度,基礎(chǔ)病及臨床治療反應(yīng)等,如ATS推薦金黃色葡萄肺炎(7～14)天,MRSA可適當(dāng)延長療程;銅綠假單胞菌、或多葉病變肺炎、肺孢子菌、支原體軍團(tuán)菌(14～21)天。

HAP在老年COPD患者人群中發(fā)病率較高,除積極發(fā)現(xiàn)治療外,要注意在以下幾方面的預(yù)防:

①醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一,使用手套和隔離衣也可以減少病原菌的水平傳播。

②對(duì)多重耐藥患者進(jìn)行隔離,以減少感染病原菌從定植或感染者中傳播到其他患者或醫(yī)務(wù)人員。

③患者取半臥位(床頭抬高與平面呈 30°～40°角)以減少吸入危險(xiǎn)性,遲早進(jìn)行胃腸內(nèi)外營養(yǎng),改善營養(yǎng)不良以增加宿主抵抗力。

④診療器械嚴(yán)格消毒、滅菌,切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度等。

表3 革蘭陽性球菌對(duì)常見抗生素的耐藥率(%)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:201-203.

2 American Thoracic society,Infections Diseases Society of America.Guidelines for the manegement of adults with hospital-alquired,Ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J].Am JRespir Crit Care Med,2005,171:388-416.