李永紅 徐紅宇

隨著社會(huì)老年人口、空巢家庭的增多,對(duì)年老體弱尤其合并有癱瘓者的家庭護(hù)理跟不上,老年人壓瘡的發(fā)生率日漸增多,給社會(huì)及家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。老年人由于身體機(jī)能退化、自主生活能力減弱、營(yíng)養(yǎng)狀況較差和免疫功能降低等因素,使得老年患者成為壓瘡高發(fā)人群,嚴(yán)重壓瘡有可能導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重感染而危及生命。根據(jù)美國(guó)的相關(guān)資料統(tǒng)計(jì),71%的壓瘡發(fā)生在70歲以上的老年人[1],老年患者壓瘡的發(fā)生率為10%～25%,發(fā)生壓瘡老年人的病死率較未發(fā)生壓瘡老年人增加(4～6)倍[2],壓瘡還使得醫(yī)療費(fèi)用增加,住院時(shí)間延長(zhǎng),因此了解和掌握壓瘡發(fā)生原因、預(yù)防方法,采取積極的預(yù)防措施,是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。

1.臨床資料

1.1 一般資料 自 2007年5月至2009年9月,我院各護(hù)理單元共收治老年性壓瘡患者114例,其中男性86例,女性28例,年齡在(62～96)歲之間,平均年齡79歲;其中72例來(lái)自家庭,42例來(lái)自老年公寓。

1.2 本組114例患者均患有其他原發(fā)病,其原發(fā)病及壓瘡部位、面積、各期見(jiàn)表1。

表1 114例老年患者原發(fā)病、壓瘡部位、面積及分期

1.3 結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極有效的治療和護(hù)理后,使其得到及時(shí)救治,114例患者除 5例因原發(fā)病死亡外,治愈 92例,好轉(zhuǎn)17例。

2.老年患者壓瘡常見(jiàn)危險(xiǎn)因素分析

2.1 生理及病理因素

2.1.1 老年人皮膚老化、變薄,彈性變差,干燥粗糙,血運(yùn)減少。皮膚的結(jié)構(gòu)及功能改變,排泄功能、調(diào)節(jié)體溫的功能降低,對(duì)冷、熱、痛感覺(jué)遲鈍。

2.1.2 發(fā)生壓瘡的老年患者均患有心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨折和風(fēng)濕性疾病,他們長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)困難、身體局部組織持續(xù)受壓,于床上翻身時(shí)易被拖拉,可增加發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡形成的危險(xiǎn)因素,又是壓瘡經(jīng)久不愈的主要影響因素[3]。發(fā)生壓瘡的老年患者常合并有全身各種疾病,導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)障礙,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,蛋白質(zhì)合成減少,皮膚松馳干燥,缺乏彈性,修復(fù)能力降低,皮下脂肪萎縮、變薄,肢體受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù),引起血液循環(huán)障礙,對(duì)外界不良因素的耐受力降低,極易引起壓瘡。

2.1.4 潮濕的皮膚容易滋生微生物,尤其是傷口滲液、大小便失禁時(shí)除了會(huì)使皮膚受到浸漬等不良刺激,還有代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激,造成皮膚表面角質(zhì)層松軟,柔韌性消失,更易遭受損傷導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

2.1.5 體溫的變化也是發(fā)生壓瘡的重要原因[4]。體溫高時(shí),受壓部位周?chē)鷾囟仍黾?過(guò)度出汗及皮膚在床單上受浸漬和摩擦的幾率增大;體溫低時(shí),機(jī)體外周循環(huán)差,受壓部位血液供應(yīng)減少,也易使壓瘡形成。

2.1.6 長(zhǎng)期患有慢性病的老年患者,心情抑郁,精神緊張,主動(dòng)活動(dòng)及配合性較差,在精神緊張的狀態(tài)下,腎上腺素分泌增加,蛋白質(zhì)合成被抑制,組織容易被分解,易誘發(fā)、加重現(xiàn)有的疾病,從而促使壓瘡發(fā)生[4]。

2.2 照顧者因素 本組114例老年患者42例來(lái)自老年公寓,72例來(lái)自家庭,在來(lái)自家庭的 72例患者中,33例由配偶照顧,13例由子女輪流照顧,26例由家人請(qǐng)陪護(hù)在家看護(hù)。

2.2.1 昆明城區(qū)老年公寓總體狀況較好,但是也有許多令人不滿(mǎn)意的地方,如:有些老年公寓護(hù)理人員文化素質(zhì)、專(zhuān)業(yè)素質(zhì)太低,服務(wù)意識(shí)差;飲食服務(wù)、生活服務(wù)、心理服務(wù)不能滿(mǎn)足老年人的需求。

2.2.2 患者、家屬、陪護(hù)人員缺乏壓瘡發(fā)生原因及預(yù)防壓瘡的相關(guān)知識(shí) 比如患者臥位時(shí),最常受累部位有骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)處、足跟部,陪護(hù)人員不能及時(shí)給予患者翻身;或是臥床體位不當(dāng),身體持續(xù)傾斜下滑,陪護(hù)人員沒(méi)有給予適當(dāng)?shù)闹挝?患者皮膚與床鋪表面可能產(chǎn)生較大的摩擦力,患者身體下滑時(shí)還會(huì)因進(jìn)行性的相對(duì)移位而產(chǎn)生的剪切力,均可破壞皮膚的上皮組織,從而增加皮膚對(duì)壓瘡的易感性。

2.2.3 陪護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng),缺乏耐心,動(dòng)作粗糙 患者床鋪不平整,有皺折、渣屑,不能及時(shí)整理;在移動(dòng)動(dòng)患者時(shí)有拖、拉、推、拽等動(dòng)作均可產(chǎn)生較大摩擦力,促使壓瘡的發(fā)生。

3.護(hù)理措施

3.1 熱情接待 老年患者因長(zhǎng)期臥病在床,受壓部位潰爛處常常發(fā)出難聞的臭味,護(hù)士不能因此而流露出厭棄的表情,老年人特別敏感,他會(huì)因此更加自卑、憂(yōu)郁、孤獨(dú),這種消極的心理對(duì)疾病的治愈是非常不利的。

3.2 建立壓瘡監(jiān)控制度,有效防止壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展護(hù)理部制定規(guī)范的“壓瘡報(bào)告制度”,建立壓瘡護(hù)理管理小組,管理小組成員由護(hù)理部負(fù)責(zé)質(zhì)控的副主任、5名科護(hù)士長(zhǎng)、ICU護(hù)士長(zhǎng)、急診科護(hù)士長(zhǎng)組成,完善了以護(hù)理部 -科護(hù)士長(zhǎng) -護(hù)士長(zhǎng)組成的三級(jí)“壓瘡護(hù)理管理監(jiān)控組織體系”,各護(hù)理單元對(duì)收住的壓瘡患者,24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《患者皮膚壓瘡報(bào)表》上報(bào)護(hù)理部;同時(shí)科室填寫(xiě)《患者皮膚壓瘡觀(guān)察記錄表》,針對(duì)壓瘡治療護(hù)理中的動(dòng)態(tài)變化積極采取措施并做好記錄;護(hù)理部負(fù)責(zé)質(zhì)控的副主任對(duì)科室上報(bào)的每一例壓瘡,認(rèn)真進(jìn)行登記、并到科室查看、核實(shí)壓瘡的程度及所采取的治療護(hù)理措施是否得當(dāng),對(duì)重度壓瘡及時(shí)組織“壓瘡護(hù)理管理小組”成員及相關(guān)科室的護(hù)士長(zhǎng)、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員全院護(hù)理會(huì)診,進(jìn)行動(dòng)態(tài)的跟蹤評(píng)價(jià),有效防止了壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展,對(duì)壓瘡的好轉(zhuǎn)和治愈起到了良好的作用?；颊叱鲈?、死亡、轉(zhuǎn)科后,科室須將患者壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理部。

3.2.1 做好壓瘡的評(píng)估 認(rèn)真填寫(xiě)《壓瘡評(píng)估表》對(duì)收住的壓瘡患者進(jìn)行全面評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括患者的一般情況、感覺(jué)與體位、意識(shí)、疾病情況,有助于針對(duì)患者的全身情況、壓瘡局部情況進(jìn)行有效護(hù)理。

3.2.2 認(rèn)真落實(shí)上報(bào)制度、做好觀(guān)察記錄 重新完善《患者皮膚壓瘡報(bào)表》、新設(shè)計(jì)《患者皮膚壓瘡觀(guān)察記錄表》?！痘颊咂つw壓瘡報(bào)表》、《患者皮膚壓瘡觀(guān)察記錄表》主要內(nèi)容包括:①患者的基本信息:科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、護(hù)理級(jí)別、壓瘡來(lái)源、壓瘡發(fā)生時(shí)間、主要照顧者、住址及聯(lián)系電話(huà),方便對(duì)壓瘡患者進(jìn)行管理和監(jiān)控;②壓瘡的發(fā)生情況:壓瘡發(fā)生部位、發(fā)生面積、分期、創(chuàng)面情況,有助于科室責(zé)任護(hù)士對(duì)患者帶入壓瘡情況進(jìn)行評(píng)估并且上報(bào)護(hù)理部,共同采取護(hù)理措施,促進(jìn)患者壓瘡好轉(zhuǎn);③壓瘡的治療方法、護(hù)理措施、轉(zhuǎn)歸、壓瘡原因分析及護(hù)理體會(huì),有助于護(hù)理管理者對(duì)外帶壓瘡護(hù)理成功案例和失敗案例進(jìn)行總結(jié)。

通過(guò)建立壓瘡護(hù)理管理監(jiān)控組織體系,護(hù)理管理者與護(hù)士共同參與到患者的壓瘡護(hù)理當(dāng)中,不僅對(duì)有效預(yù)防壓瘡提供了更加科學(xué)的方法,而且營(yíng)造了良好的護(hù)理質(zhì)量管理文化氛圍。

3.3 針對(duì)不同分期的壓瘡進(jìn)行有效護(hù)理

3.3.1 I期此期護(hù)理的重點(diǎn)是去除致病原因,防止繼續(xù)發(fā)展。解除局部壓力,減輕壓瘡部位組織受壓,可以改善局部血液循環(huán),避免受壓組織進(jìn)一步向壞發(fā)展。增加翻身次數(shù),用軟枕或氣墊墊高受壓部分,使之懸空,避免受壓、摩擦、潮濕等刺激;給予賽膚潤(rùn)局部按摩,每日(2～3)次,以改善局部血液循環(huán)。本組43例I期患者經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理,全部治愈。

3.3.2 Ⅱ期此期應(yīng)重點(diǎn)防止感染的發(fā)生,保護(hù)已受損皮膚。局部涂以濕潤(rùn)燒傷膏或安爾碘涂擦周?chē)つw及創(chuàng)面;對(duì)未破的小水泡減少摩擦,防止破裂感染,促進(jìn)水泡自行吸收;大水泡用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體,用無(wú)菌敷料包扎,防止局部繼續(xù)受壓;若創(chuàng)面過(guò)度濕潤(rùn)可照射紅外線(xiàn)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本組62例患者經(jīng)過(guò)積極有效的治療與護(hù)理,39例患者治愈,13例水泡破潰后發(fā)展為Ⅲ期,經(jīng)過(guò)(15～20)天的換藥、包扎,出院時(shí)創(chuàng)面結(jié)痂。

3.3.3 Ⅲ期、Ⅳ期根據(jù)壓瘡深度和感染情況及時(shí)清理創(chuàng)面壞死組織。(1)清潔創(chuàng)面:可用無(wú)菌生理鹽水清洗,也可用3%的過(guò)氧化氫或 0.25%的醋酸溶液沖洗,能起到祛除壞死組織、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用,操作時(shí)動(dòng)作輕柔,避免損傷新生肉芽的組織。(2)換藥和包扎:①使用吸氧面罩在刨面給予高壓氧氣吹入約 30min;②用50%GS加胰島素藥液濕潤(rùn)無(wú)菌紗布貼于創(chuàng)面上,外蓋無(wú)菌紗布保護(hù),每日換藥 1次,可促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng);③肉芽組織生長(zhǎng)接近表皮后,局部用新鮮蛋殼內(nèi)膜覆蓋;④創(chuàng)面分泌物多,可局部使用美皮康。美皮康是一種具有吸收性和自黏性的硅膠敷料,柔軟,透氣性好,吸收滲液,保持一個(gè)濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境,減少浸潤(rùn)發(fā)生的危險(xiǎn),促進(jìn)清創(chuàng),使皮膚干燥;⑤重度壓瘡合并厭氧菌感染時(shí),可用甲硝唑溶液反復(fù)沖洗和濕敷,然后用紅外線(xiàn)照射;有膿腔者,用0.02%呋喃西林紗條引流,待膿液減少,壞死組織脫落后再行濕敷治療。本組16例Ⅲ期患者創(chuàng)面愈合結(jié)痂好轉(zhuǎn),3例Ⅳ期患者有效預(yù)防了厭氧菌感染。

3.4 積極治療原發(fā)病壓瘡的發(fā)生常常是在許多原發(fā)病的基礎(chǔ)上而并發(fā)的,應(yīng)積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病。

3.5 全身支持治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血和低蛋白血癥,控制血糖,控制感染。

3.6 加強(qiáng)對(duì)老年人及照顧者的預(yù)防宣教 對(duì)患者、家屬及主要照顧者進(jìn)行有關(guān)壓瘡知識(shí)的宣教指導(dǎo),解釋壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及危害性,進(jìn)行預(yù)防壓瘡的方法指導(dǎo),如翻身技巧、床上擦浴的方法、營(yíng)養(yǎng)飲食配方及選擇,取得他們的理解和配合,并能正確實(shí)施相關(guān)措施。

3.7 做好心理護(hù)理 對(duì)于老年患者要加倍地給予關(guān)愛(ài)和照顧,長(zhǎng)期臥床的老年患者,情緒容易激動(dòng)、傷感、憂(yōu)郁,因此護(hù)理人員要以高度的責(zé)任心,曉之以理,動(dòng)之以情,不急燥,不厭煩;治療操作要輕柔準(zhǔn)確,增加患者的安全感和對(duì)護(hù)士的信任感,使之配合治療護(hù)理。

3.8 建議有關(guān)政府部門(mén)要建立條件設(shè)備完善的老年公寓,才能使更多的老人和子女消除顧慮住進(jìn)老年公寓。通過(guò)調(diào)查顯示,老年人迫切需要簡(jiǎn)潔、方便、低費(fèi)用、醫(yī)療和保健兼顧的家庭化老年公寓,以保障老年人度過(guò)健康、幸福、安詳晚年;開(kāi)展老年健康教育,提倡科學(xué)合理的生活方式,增強(qiáng)老年人自我保健意識(shí)和能力;關(guān)注老年福利事業(yè),保證老有所養(yǎng);開(kāi)展心理健康教育與心理疏導(dǎo)工作,幫助老年人做好心理調(diào)適,及時(shí)解除老年人心理困惑,減輕其心理壓力,使之處于良好的心理狀態(tài)[5]。

4.討論

壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。壓瘡重在預(yù)防,而預(yù)防要從思想上重視,不斷更新觀(guān)念,從多層次、多角度全面認(rèn)識(shí)壓瘡,對(duì)易發(fā)生壓瘡的老年患者加強(qiáng)心理護(hù)理,對(duì)患者及家屬、主要照顧者進(jìn)行有效的健康教育是預(yù)防壓瘡發(fā)生的良好手段。對(duì)于已發(fā)生壓瘡的患者,護(hù)理人員的責(zé)任心和工作主動(dòng)性是治療壓瘡的關(guān)鍵,因此護(hù)理人員必須有高度的責(zé)任心和愛(ài)崗敬業(yè)的精神,不怕苦、不怕累、不怕臟,全心全意為患者服務(wù),為長(zhǎng)期臥床患者勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班,使各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位,有效地降低患者壓瘡的發(fā)生和促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。

1 李曉蓉.循證護(hù)理在骨科患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(7):14-15.

2 鄧少娟.70歲以上老年患者預(yù)防壓瘡的效果分析[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2004,3(1):37-39.

3 蔣琪霞,陳芳.褥瘡患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的方法及效果探討[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,18(10):41-42.

4 廖冰野,韋南茉.預(yù)防術(shù)中壓瘡形成的方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(5):72-73.

5 章金輝,占建華,李水法,等.老年人應(yīng)對(duì)能力與抑郁的干預(yù)研究[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2007;27(3):196.