胡海菁徐新超李春芳

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤即腹主動(dòng)脈所屬各內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支所產(chǎn)生的動(dòng)脈瘤,隨著我國(guó)高血壓及動(dòng)脈硬化患者的增多及檢查技術(shù)的進(jìn)步,其發(fā)病率在逐年上升,目前世界文獻(xiàn)報(bào)道已愈3000例,國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不多[1,2],內(nèi)臟動(dòng)脈瘤破裂前無(wú)特殊的癥狀和體征,但瘤體突然破裂時(shí)癥狀篤重,病死率高達(dá)75%～80%[3],其兇險(xiǎn)性已受到高度重視,而MSCTA作為簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)、安全、可靠的血管成像技術(shù),在診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中的價(jià)值已受到廣泛關(guān)注,本文搜集我院2008年5月～2010年7月經(jīng)多排螺旋CT血管成像的38例42枚內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者,采用血管生成法,容積再現(xiàn)腹部血管進(jìn)行診斷總結(jié)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

38例檢查出內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的患者,男20例、女18例,年齡44～79歲,平均年齡58歲,有創(chuàng)傷史15例(手術(shù)史13例,2例外傷史),15例破裂出血(膽道出血1例,消化道出血3例,腎盂結(jié)石體外震波碎術(shù)后出血1例、腹腔積血2例)、12例因其他臟器病變行MSCTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

2.檢查技術(shù)

使用美國(guó)通用電氣(GE)公司生產(chǎn)的Lightspeed Ultra型掃描儀,一次可采集8層圖像掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合,常規(guī)平掃,增強(qiáng)掃描參數(shù)為:120kV,160～180mAs,層厚5mm,層間距5mm,重建層厚1.25mm,間隔0.625mm。經(jīng)肘靜脈穿刺,高壓注射器注入非離子型造影劑 (370mg I/ml碘帕醇),90～100ml,注射速度 3.5～4.0ml/s,動(dòng)脈期、靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為25～32s、60～90s。

3.圖像后處理

圖像數(shù)據(jù)傳輸至ADW 4.3工作站,首先使用橫斷位、矢狀位、冠狀位的多平面重建 (multiplannar reconstruction,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)結(jié)合原始的增強(qiáng)橫斷位圖像初步判定內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的位置和形態(tài),同時(shí)用血管生成法容積再現(xiàn)(volume reconstruction,VR)的重建技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。方法為:利用增強(qiáng)的原始圖像,在源圖像上尋找內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的載瘤血管截面,確認(rèn)為成像閾值,采用“血管生長(zhǎng)(add vessel)”法,結(jié)合解剖刀法,生長(zhǎng)出與閾值相同的血管,同樣用源血管的密度跟蹤,分別重建出以下兩幅VR圖像:動(dòng)脈瘤和載瘤血管;腹主動(dòng)脈及其分支,并對(duì)重建出的兩幅圖像顯示參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)(包括窗寬、窗位、透明度、亮度及賦予不同的色彩),最后將兩幅三維圖像進(jìn)行融合,儲(chǔ)存圖像30～80幅,準(zhǔn)確描述內(nèi)臟動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈、周圍血管的解剖關(guān)系,必要時(shí)應(yīng)用電影連續(xù)快速回放以動(dòng)態(tài)觀察[2]。

結(jié) 果

38例(42枚)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤MSCTA檢查結(jié)果見(jiàn)表1,其中2例為隱匿重復(fù)動(dòng)脈瘤,1例腸系膜上動(dòng)脈瘤合并肝臟動(dòng)脈瘤,1例腹腔干動(dòng)脈瘤合并肝動(dòng)脈瘤。所診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均符合國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)臟動(dòng)脈局限性增粗膨大,其最大寬徑為膨大前正常動(dòng)脈直徑的1.5倍以上[4]。38例內(nèi)臟動(dòng)脈瘤中,脾動(dòng)脈瘤占29%(圖 1),肝動(dòng)脈瘤占 14%,腎動(dòng)脈瘤占19%(圖 2),腸系膜動(dòng)脈瘤占19%(圖3),腹腔動(dòng)脈瘤占19%(圖4,5),和國(guó)內(nèi)及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤發(fā)生率有差別[4],42枚內(nèi)臟動(dòng)脈瘤均采用VR、MPR、MIP、VE、CPR重建技術(shù)[5]顯示瘤體及載瘤動(dòng)脈,在重建圖像上像上測(cè)量瘤體最大徑,顯示瘤周鈣化和瘤內(nèi)血栓,38例患者42枚動(dòng)脈瘤中最大的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤位于腹腔干動(dòng)脈,最大徑為48mm,平均為 13mm,其中 16例顯示瘤周鈣化,鈣化率為38%,12例顯示瘤內(nèi)血栓,占28%。本組38例42枚動(dòng)脈瘤中MCTA檢出39枚,有3例多發(fā)動(dòng)脈瘤(圖6),其中有1枚未檢出是因?yàn)榱鲶w較小(小于2mm),位于腸系膜下動(dòng)脈的二級(jí)分支,受周緣血管網(wǎng)的重疊干擾,未能顯示瘤體的全貌,其敏感度為96%,特異性100%,所采用的重建方法中,用血管生成法VR重建,圖像清晰顯示病變的部位、大小、瘤周鈣化及周圍血管解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系,顯示內(nèi)臟動(dòng)脈瘤直觀、立體感強(qiáng),但瘤內(nèi)血栓顯示不佳;而MPR、CPR在顯示瘤內(nèi)血栓、瘤周鈣化的同時(shí)可顯示載瘤動(dòng)脈和周圍組織的關(guān)系,CPR可將彎曲、縮短和重疊的血管在同一層面上展開,更利于分析血管本身的結(jié)構(gòu)及與周圍器官的相互關(guān)系;M IP圖像立體感差,重疊血管間的關(guān)系顯示差,亦不能顯示瘤內(nèi)血栓,但對(duì)鈣化最敏感;VE可清晰顯示腔內(nèi)血栓和鈣化[6]。

表1 38例(42枚)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤MSCTA檢查結(jié)果

圖1 容積重建圖像(VR)及多平面重建圖像(MPVR)顯示脾臟動(dòng)脈瘤,MPVR顯示瘤周鈣化(箭)。

圖 2 VR示右腎動(dòng)脈瘤(箭)。

圖3 VR示腸系膜上動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(箭)。

圖4 VR示腹腔干動(dòng)脈瘤并腹主動(dòng)脈夾層、右腎動(dòng)脈狹窄(箭)。

討 論

內(nèi)臟動(dòng)脈瘤是一種嚴(yán)重嚴(yán)重威脅人類健康的重要血管疾病[3],早期明確內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的存在,特別是發(fā)現(xiàn)瘤體直徑≥2cm有增大趨勢(shì)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤,及時(shí)處理,將對(duì)降低內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的病死率和病殘率具有積極的意義。

1.MSCTA和DSA診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的比較

圖5 VR示腹腔干、腹主動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤(箭)。圖6 VR示脾動(dòng)脈多發(fā)動(dòng)脈瘤(箭)。

過(guò)去對(duì)無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀不典型的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤難于診斷,對(duì)有不明原因的上消化道、膽道出血及血尿等臨床癥狀的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤患者的的診斷都是運(yùn)用內(nèi)臟動(dòng)脈造影術(shù)(DSA)[7,8],是內(nèi)臟動(dòng)脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但是,DSA也有一些缺點(diǎn),不可作為常規(guī)篩選普查、隨訪復(fù)查的手段;內(nèi)臟動(dòng)脈瘤出血后短時(shí)間內(nèi)(小于5h)檢查危險(xiǎn)性大,易在檢查中造成動(dòng)脈瘤的再次破裂;受周圍血管重疊的影響而無(wú)法清楚觀察動(dòng)脈瘤體及瘤頸的具體情況,只能顯示充盈造影劑血管管腔的空間結(jié)構(gòu),而無(wú)法顯示血管壁、血管內(nèi)血栓情況及與周圍組織的關(guān)系;有創(chuàng)、操作復(fù)雜,時(shí)間長(zhǎng),費(fèi)用高、射線劑量大。隨著多排螺旋CT血管成像技術(shù)(MSCTA)的不斷發(fā)展,極大提高了小血管的顯影率及血管成像的質(zhì)量[9,10],基本具備了DSA顯示血管的能力。我們采用層厚1.25mm,層間距50%,容積重建(VR)在描述動(dòng)脈瘤的位置、形狀、瘤頸、突出方向和載瘤血管、周圍血管的空間關(guān)系,以及發(fā)現(xiàn)血管解剖變異等方面具有DSA無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),它可避開靜脈及周圍組織干擾,能完整清晰地顯示腹主動(dòng)脈3～4級(jí)以上細(xì)小血管的形態(tài)及走行,能明確血管瘤的存在。對(duì)發(fā)生在腹腔、脾、腎等動(dòng)脈主干的動(dòng)脈瘤甚至是微小動(dòng)脈瘤,因顯影密度高,周圍重疊相對(duì)較少,容易明確其大小、形態(tài),有否合并載瘤動(dòng)脈狹窄及與周圍血管、器官的關(guān)系等,能對(duì)血管瘤做出全面的綜合評(píng)價(jià)。但由于腸系膜有豐富的血管網(wǎng),較小的血管瘤和小動(dòng)脈分支可能因靜脈成像、周圍血管網(wǎng)的干擾而顯示不清。本組有1枚未檢出是因?yàn)榱鲶w較小(小于2mm),位于腸系膜下動(dòng)脈的二級(jí)分支,未能顯示瘤體的全貌。所以說(shuō)MSCTA在診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的不足是:對(duì)畸形血管的血液動(dòng)力學(xué)和動(dòng)脈供血來(lái)源的流向和流速的觀察不夠直觀明確,病變區(qū)細(xì)小血管的顯示不如DSA清晰,給診斷帶來(lái)困難。

2.血管生成、容積再現(xiàn)技術(shù)診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的優(yōu)越性

螺旋CT比常規(guī)CT具有更高的密度分辨率,并能多方位重建,重建圖像是用M IP即MPR這兩種重建技術(shù),盡管診斷獲得了令人滿意的效果,但受血管走行和掃描平面的影響,不能同時(shí)顯示每一根供血?jiǎng)用}形態(tài),VR-三維容積重建是目前最接近常規(guī)血管造影的最高級(jí)別的三維顯示方法。它運(yùn)用橫斷掃描的全部數(shù)據(jù),具有明顯的技術(shù)優(yōu)勢(shì),圖像顯示方面具有全部的CTA優(yōu)點(diǎn)。進(jìn)行三維容積重建的方法很多,常規(guī)使用的電子切割和閾值增減法費(fèi)時(shí)、耗力,技術(shù)要求高,重建出的容積圖像前后重疊,失真度大,利用Auto-Select(自動(dòng)選擇)中的血管生成法[11],作為MSCTA容積重建(VR)的主要后處理方法,進(jìn)行選擇性血管成像,可以清晰、確切地顯示大范圍復(fù)雜血管的完整形態(tài)、走行、分布、起始,更有利于解剖細(xì)節(jié)的觀察[12],可三維立體清晰顯露瘤頸部,觀察瘤頸有無(wú)鈣化、栓塞(本組16枚伴有鈣化,12枚合并栓塞),這對(duì)外科實(shí)施手術(shù)有重大意義,我們可根據(jù)需要單獨(dú)重建出純粹的動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及其分支進(jìn)行分割重建,消除動(dòng)脈與動(dòng)脈間,動(dòng)脈與靜脈間的互相重疊、干擾,避開周圍組織的污染,能以多角度直觀地顯示動(dòng)脈瘤體、載瘤血管以及血管與周圍其他器官之間的三維空間解剖關(guān)系,并可進(jìn)行任意方向和角度的旋轉(zhuǎn),不受其走行和掃描平面的影響,增加對(duì)載瘤動(dòng)脈的精細(xì)判斷,真正明確載瘤動(dòng)脈的來(lái)源、形態(tài),并對(duì)動(dòng)脈瘤體立體直觀的形態(tài)表述有無(wú)可比擬的優(yōu)越[13]。

3.血管生成、容積再現(xiàn)技術(shù)診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的局限性

血管生成法容積再現(xiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈是最優(yōu)越、最省時(shí)的重建方法。但是載瘤動(dòng)脈的顯示,必須以適當(dāng)?shù)腃T掃描參數(shù)為前提,在數(shù)據(jù)采集期間有良好的靶血管增強(qiáng),延遲時(shí)間定時(shí)準(zhǔn)確,而且人為因素對(duì)血管重建的影響也日益明顯,如不能顯示過(guò)小范圍的載瘤動(dòng)脈和血管四級(jí)分支以下的小動(dòng)脈。本組病例載瘤動(dòng)脈的顯示率94.6%(36/38)。因此一定要強(qiáng)調(diào)各種重建方法的結(jié)合,以免漏診或產(chǎn)生錯(cuò)誤的MSCTA圖像。

總之,利用MSCTA血管生成、容積再現(xiàn)技術(shù)診斷內(nèi)臟動(dòng)脈瘤具有極高的特異性和敏感性,且操作簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可靠、圖像更準(zhǔn)確、客觀等特點(diǎn),可以替代DSA對(duì)血管瘤及其載瘤血管作出全面的綜合評(píng)價(jià)。