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肝局灶性結(jié)節(jié)增生(hepatic focal nodu lar hyperp lasia,FNH)和肝血管瘤 (hepatic hemangioma,HCH)多無明顯臨床癥狀,常為腹部影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。隨著高品質(zhì)彩超儀器的普及應(yīng)用,兩者的檢出率有了很大提高,但對于兩者的鑒別診斷敏感性和特異性仍不夠理想。近年來隨著三維超聲技術(shù)的發(fā)展,可以半定量地研究病灶內(nèi)部的血流指數(shù)(vascularization index,V I),通過結(jié)合彩色多普勒血流顯像的參數(shù),可以為臨床鑒別診斷肝局灶性結(jié)節(jié)增生和肝血管瘤提供更多的影像學(xué)信息。

方 法

1.研究對象

我院2005年7月～2009年 1月 57例患者,其中男性36例、女性21例。年齡17～68歲,平均49.3歲。27例病例經(jīng)手術(shù)后病理或肝組織活檢證實、30例經(jīng)增強CT/MRI診斷并隨訪3個月以上證實;其中FNH 13例13個病灶,HCH 44例 59個病灶,行二維及三維超聲檢查。

2.儀器與方法

GE Voluson 730 Expert型數(shù)字化超聲成像儀,應(yīng)用頻率為3.5MH z及3.5～5.0MHz的凸陣容積探頭,SIEMENS Sequoia 512超聲儀,4V 1探頭?；颊呷∑脚P位或左側(cè)臥位,先行二維常規(guī)超聲檢查,發(fā)現(xiàn)病灶后,適當(dāng)放大圖像,先觀察灰階圖像的特點,再用CDFI檢查,通過敏感性的綜合調(diào)節(jié),顯示出病灶內(nèi)的血流信號,本研究將病灶內(nèi)的血流信號強度分為Ⅴ級:0級無血流信號;Ⅰ級為稀疏的點狀或短棒狀血流;Ⅱ級為4個點狀或1條線狀血流;Ⅲ級為局部密集或2條以上血流;Ⅳ級為大面積彌漫分布。然后使用頻譜多普勒,調(diào)節(jié)θ角,使角度保持45°,囑患者屏氣,取得多普勒血流參數(shù)收縮期峰值血流速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)。啟動三維超聲,選擇 Vol.Angle為 45°,Quality為high2,選擇二維顯示最佳的切面,固定探頭不動,囑患者屏氣,打開3D-CDE獲得三維容積數(shù)據(jù)庫,采用混合成像模式,顯示組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu),打開Vocal程序,選擇腫瘤邊界最清晰、徑線最大的平面,將旋轉(zhuǎn)角度固定為15°,檢查者手動在12個層面上勾畫病變的邊界,系統(tǒng)自動給出病變的立體模式圖及體積大小。打開Histogram鍵,系統(tǒng)算出血流容積指數(shù)(VI)。重建后的三維數(shù)據(jù)及測得的VI值存入系統(tǒng)硬盤。應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

二維圖像顯示,44例59個肝血管瘤,31例為高回聲,20例為弱回聲;8例為中等回聲,邊界不光滑,形態(tài)可不規(guī)則,有“浮雕”感,內(nèi)回聲欠均勻,內(nèi)可顯示小透聲區(qū),后方回聲不變或輕度增強;多數(shù)少見彩色血流,多呈點狀或短棒狀,檢出血流流速較低(表1);FNH多較大,邊界欠清晰,回聲多為不均質(zhì)中等,中心部可顯示條索狀較強回聲,典型病例呈“疤痕”狀,后方回聲多無變化(圖1),FNH的CT表現(xiàn)見圖1;CDFI可檢出豐富的動靜脈血流,典型的血流呈“輪輻”樣改變,這與增強CT顯示的動脈期血流快進呈放射狀分布相符合(圖1)。彩色多普勒血流分布見表2。而兩者均未見明顯占位效應(yīng);后方聲影未見明顯差異,均為不變或輕度增強。三維超聲血流重建顯示FNH為立體的中心向周邊輻射的血流,定量分析體積精測PSV在FNH組與HCH組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,V I兩組相比差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(圖2)。

表1 72個病灶的二維及三維超聲定量指標(均數(shù)±標準差)

表2 72個病灶的彩色血流分級

圖1 肝局灶性結(jié)節(jié)增生。A.二維超聲表現(xiàn)病變邊界欠清晰、內(nèi)回聲欠均勻、無聲暈、未見明顯的占位效應(yīng)、后方回聲未見明顯改變。肝組織活檢結(jié)果不典型增生。B.彩色血流顯示由中心向周邊的近似放射狀血流,為圖中心明亮的血流,流速較快。C.CT平掃顯示肝右葉的低密度。

圖2 HCH。三維定量分析血管指數(shù)(位于圖片中部):2.482%。

討 論

FNH多見于生育年齡的婦女,約80%無臨床癥狀,大體病理常為質(zhì)硬、表面不光滑的結(jié)節(jié)性腫塊,多數(shù)直徑＜5cm,切面中心為瘢痕,纖維間隔從中間向周圍將病灶分隔成結(jié)節(jié)狀,內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)異常,常見較粗而迂曲的營養(yǎng)血管進入到腫塊中心部,并可見多條分支。鏡下所見:肝組織纖維增生,小膽管增生,肝細胞無異型,排列尚可,部分區(qū)域見大片壞死,周邊有較多炎細胞浸潤,間質(zhì)可見較多后壁血管。肝血管瘤為最常見的肝臟良性腫瘤,根據(jù)纖維組織的多少可以分為以下四型:海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細胞瘤、毛細血管瘤,其中海綿狀血管瘤最多見,瘤體由充盈血液的大小不等的血竇構(gòu)成,其間為纖維性間隔。二維超聲及彩色多普勒血流顯像相結(jié)合已被公認為肝臟占位性病變的首選和有效檢查方法。在實際工作中,對于典型的病例,超聲特點鮮明,則比較容易鑒別診斷,檢出率為56%～60%[1],而對于不典型病例,尤其是合并多種病理改變時,對于FNH及HCH并不容易鑒別。典型的肝小血管瘤多呈高回聲、無聲暈、無明顯占位效應(yīng)(多呈“浮雕”征)、形狀不規(guī)則、未見側(cè)邊聲影、多數(shù)少見彩色血流[2],如檢出血流流速亦較低。FNH多較大,邊界欠清晰,未見明顯包膜,回聲多為不均質(zhì)中等,無明顯占位效應(yīng),無包膜故無側(cè)影,CDFI可檢出豐富的動靜脈血流,除周邊血流外,可見到來自病變中心的呈星狀向周邊放射的較明亮的高速血流,本研究血流的分布與其他學(xué)者的研究[3]相符合。三維超聲顯示本組FNH組V I較HCH組明顯增大。本研究的血流顯示率FNH組明顯高于HCH組,FNH組血流分級集中在Ⅲ-Ⅳ級,而HCH組血流分級多集中在0-Ⅰ組;此外彩色血流的顯示與病灶所在的深度也有關(guān),如果病變位置較深,則由于超聲聲能的衰減,也影響彩色血流的顯示[4]。提高儀器分辨率及掃查時仔細觀察,多次囑患者屏氣,可以提高血流的檢出率,FNH的收縮期峰值血流速度明顯高于肝小血管瘤,這是由于肝血管瘤內(nèi)部是由血管池構(gòu)成,多為靜脈血流,而FNH多為肝動脈供血,因此內(nèi)部血流速度較快。由于肝血管瘤多為靜脈頻譜,因此測不出阻力指數(shù)。

三維超聲是近年發(fā)展起來的超聲新技術(shù),其中的VOCAL法可以結(jié)合三維能量多普勒對病變內(nèi)的血流做定量分析[5,6],這種方法因為是計算病變內(nèi)部血管占總體積的百分比,因此較二維超聲更真實地反映病變的血供情況。從表1中,可以看出,FNH的V I明顯高于血管瘤,這個結(jié)果與二維彩色多普勒超聲的結(jié)果相符合。三維血流能量圖也有局限性,不能像頻譜多普勒那樣計算血流的速度、阻力指數(shù)等值;由于FNH的包膜不明顯,因此三維超聲在測量其體積手動勾邊時,也不如HCH有明確的包膜范圍,因此三維超聲在研究FNH和HCH的鑒別診斷中只有和二維超聲相結(jié)合,才能為臨床提供更多的診斷信息。