雷淑芬 陳朝暉 陳秀英 方偉均

(1.麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000;2.麗水市疾病預防控制中心,浙江 麗水 323000)

急性有機磷農(nóng)藥中毒(acute organophos-phorous pesticides poisoning,AOPP)是由于有機磷農(nóng)藥對乙酰膽堿酯酶的抑制,引起乙酰膽堿蓄積,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動,導致一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴重者可因昏迷及呼吸衰竭而死亡[1]。早期導瀉可顯著減少救治中阿托品化的時間和阿托品用量,提高AOPP 的救治成功率。隨著AOPP 救治研究的不斷深入,作者發(fā)現(xiàn)生大黃粉在急性有機磷農(nóng)藥中毒的治療中效果顯著,不良反應少?，F(xiàn)對麗水市中心醫(yī)院2000年1月～2008年12月365例AOPP 病例進行回顧性分析,為臨床治療急性有機磷中毒提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇有明確有機磷農(nóng)藥服用及病情紀錄史、并經(jīng)院外早期處理的AOPP 患者365例,有機磷農(nóng)藥中毒診斷均符合AOPP 標準[2],其中男195例,女170例,年齡17～81歲。服用有機磷農(nóng)藥種類：甲胺磷61例,對硫磷50例,敵敵畏55例,甲基對硫磷48例,樂果47例,馬拉硫磷46例,氧化樂果58例。根據(jù)導瀉方式隨機分為四組,其中生大黃粉(三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))組92例,甘露醇組91例,硫酸鎂組91例,恒康正清(復方聚乙二醇電解質散)組91例。四組患者在年齡、性別比例、農(nóng)藥種類、ChE 活力、生命體征等一般資料均無顯著性差異(P＞0.05)。入院時膽堿酯酶(ChE)活力(比色法,使用英國Randox Laboratories Led 生產(chǎn)的ChE 測定試劑盒)下降到正常值的20%以下。

1.2 方法 患者入院后均迅速徹底洗胃,肥皂清洗全身,早期足量應用解毒劑膽堿酯酶復活藥氯解磷定和抗膽堿藥阿托品,并給予生命支持治療。解毒劑應用：氯解磷定首劑1～1.5g分兩側臀部肌肉注射,1～1.5小時后重復肌肉注射1g,共3次,以后每6小時1g 肌肉注射,應用3～5 天,若ChE 未繼續(xù)下降則停藥;阿托品3～10mg 立即靜脈注射,隨后每10～30分鐘2～5mg 靜脈注射,直至阿托品化后改為微泵1mg/h,視病情調整微泵用量使其維持阿托品化。中毒癥狀緩解后逐步減少阿托品用量,直至癥狀消失后停藥。

1.2.1 生大黃粉組 洗胃后立刻從胃管注入生大黃粉6g(用溫開水200ml 沖入,下同),胃管夾閉。隨后生大黃粉每4小時鼻飼或口服,直至患者開始排水樣便,根據(jù)排便次數(shù)及量調整用藥頻次,爭取24～48小時使排出的水樣便無農(nóng)藥味,后改為生大黃粉每8～12小時3～6g,視病情調節(jié)大便為每日2～3次,直至病情穩(wěn)定。同時洗胃畢即予生大黃粉每4小時6g 高位結腸保留灌腸,直至排水樣便停用。

1.2.2 甘露醇組 洗胃后從胃管內注入20%甘露醇200ml,胃管夾閉,1次/d,累積不能超過400ml。同時肥皂水200ml 高位結腸保留灌腸。

1.2.3 恒康正清組 用溫開水1000ml 沖入恒康正清1 盒(聚乙二醇4000 60g,無水硫酸鈉5.68g,碳酸氫鈉1.68g,氯化鈉1.46g,氯化鉀0.74g),洗胃后立刻從胃管內注入,2小時內用完,每日2次。同時肥皂水200ml 高位結腸保留灌腸。

1.2.4 硫酸鎂組 洗胃后立刻從胃管注入硫酸鎂20g(用溫開水200ml 沖入硫酸鎂20g),胃管夾閉,每日1～2次。同時用肥皂水200ml 高位結腸保留灌腸。

1.3 觀察指標 觀察四組患者入院后首次排便時間、全血ChE 活力恢復情況、中毒反跳現(xiàn)象、阿托品總用量、死亡率及住院天數(shù)。

2 結果

生大黃粉組入院后首次排便時間、全血ChE 活力恢復時間、中毒反跳發(fā)生率、阿托品總用量及住院天數(shù)均明顯低于甘露醇、恒康正清、硫酸鎂三組,統(tǒng)計學有非常顯著性意義(P＜0.01)。生大黃粉組死亡率與其他三組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 四種導瀉藥治療有機磷農(nóng)藥中毒各指標比較

3 討論

隨著臨床急救醫(yī)學、臨床藥理學的迅速發(fā)展,AOPP 僅按常規(guī)膽堿酯酶復能劑、阿托品等方法已不能適應要求。阿托品化后,胃腸道平滑肌因受體被阻斷而呈收縮抑制,使殘存在胃腸道中的有機磷農(nóng)藥被人體吸收。同時,由于有機磷農(nóng)藥在體內代謝過程中存在“肝腸循環(huán)”,腸功能抑制使其被反復吸收而加重中毒,甚至出現(xiàn)反跳和中間綜合征等急危重癥。只有導瀉才可最大限度地排除腸道中的農(nóng)藥并阻斷“肝腸循環(huán)”。為解決此矛盾,在不影響阿托品化療效的同時,通過適量的容積、刺激、潤滑性導瀉作用,促進毒物排泄成為重度AOPP 搶救成功的重要措施之一[3]。

目前常用于AOPP 導瀉的藥物有甘露醇、硫酸鎂、恒康正清,具有一定療效,但同時也存在局限性。甘露醇導瀉是通過高滲作用使腸腔內水分增加,促進腸蠕動,加速排便[4],但其借助腸腔滲透壓增加來促進腸蠕動,效果并不明顯[5]。硫酸鎂屬于容積性瀉藥,它進入腸道后不被吸收使腸內滲透壓升高,阻止腸道內水分吸收并使體液水分向腸腔轉移,腸內容積增加刺激腸壁神經(jīng)末梢,反射性引起腸蠕動而導瀉。但在大劑量灌腸時,血清鎂會升高,可引起中樞癥狀,如麻木、肌肉麻痹和心律失常,也可能導致呼吸麻痹。同時臨床觀察發(fā)現(xiàn),重度AOPP 患者接受大劑量阿托品治療時胃腸道功能被抑制,硫酸鎂導瀉無法奏效[6]。恒康正清能快速清潔腸道,其中的聚乙二醇4000 是一種長鏈聚合物,能夠結合腸腔內游離的水分子,使大便軟化,它既不被吸收也不被分解代謝,其作用更接近于結腸的生理特性,而不影響結腸的生理功能和水電解質的吸收[7]。上述三種導瀉劑在洗胃出血的情況下不適用,且導瀉時均需同時注入大量的水,而阿托品化使大量水分難以快速進入腸腔,從而限制了導瀉效果。

大黃的主要成份番瀉甙類的代謝產(chǎn)物番瀉甙元,能增加腸蠕動,抑制腸內水分吸收,促進排便并有抗感染作用。此外,大黃還具有清熱解毒、通腑瀉濁、攻積導滯、瀉下、止血保肝的作用[8];同時,它能活血化瘀,經(jīng)胃腸蠕動后均勻分布于胃腸黏膜表面,較好地改善胃腸黏膜的血液灌注[9]。陳德昌等[10]研究證實大黃能提高內毒素性休克大鼠腸道跨膜電位,提高胃腸道平滑肌的興奮性,加速AOPP患者胃內毒物的排出,并在常規(guī)復能劑治療的前提下縮短中毒時間,減少全血CHE 老化,從而提高全血CHE 活力。同時,大黃進入胃內可中和胃皺襞內的毒素,防止毒物進入腸肝循環(huán)引起重吸收,從而降低中毒反跳發(fā)生率[9]。本資料表明,雖然生大黃粉導瀉其死亡率與其他三種導瀉藥無顯著性差異(P＞0.05),但它能有效減少阿托品的用量,顯著加快患者全血ChE 活力恢復時間,加快排便時間,大大降低中毒反跳的發(fā)生率,同時,減少了患者住院時間,是搶救重度AOPP 患者的有效措施。

[1]葉任高,陸再英.內科學.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：955

[2]陳灝珠.實用內科學.10 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：672

[3]胡振春.早期足量氯磷定治療有機磷中毒97例臨床分析.實用診斷與治療雜志,2007,21(4)：300

[4]張鴻斌.甘露醇的臨床應用進展.護理研究,2004,18(2B)：285

[5]劉文彩,劉愛玲,孫俊娥.不同導瀉藥物對有機磷中毒阿托品化后腸功能抑制療效分析.中華實用診斷與治療雜志,2009,23(2)：197

[6]劉家奇,劉玉強.大承氣湯導瀉搶救急性重癥有機磷農(nóng)藥中毒34例分析.天津中醫(yī),2000,17(4)：44

[7]沈翠芳.恒康正清清潔腸道的護理.護理研究,2006,20(6)：1661

[8]雷載權.中醫(yī)學.成都：四川科學技術出版社,1999：99

[9]閻兆平,陳曉理,張正.大黃與腸道屏障.中國中西醫(yī)結合外科雜志,2001,7(6)：411

[10]陳德昌,楊興易,景炳文,等.大黃對危重病患者多器官功能衰竭綜合征的防治研究.中華急診醫(yī)學雜志,2004,13(2)：103