劉 樸 金 釗 左渝陵*

牙周病是人群中流行最廣泛的慢性感染性疾病，也是成年人失牙的首位原因。它是細(xì)菌和宿主反應(yīng)共同作用的結(jié)果，局部菌斑刺激是牙周炎的始動(dòng)因子，而宿主的內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)代謝狀況及免疫功能等因素會(huì)促進(jìn)牙周組織破壞的過(guò)程[1]。我們?cè)谂R床發(fā)現(xiàn)大量慢性牙周炎患者有脾虛表現(xiàn)，按照中醫(yī)辨證論治的原則，采用益氣升陽(yáng)法的治則，在對(duì)慢性牙周炎患者進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予健脾固齒方治療，探討中醫(yī)在牙周病治療中的作用。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

根據(jù)1999年牙周病國(guó)際研討會(huì)制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，從成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都市第一人民醫(yī)院門診選擇慢性牙周炎患者40例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)病例余留牙不少于20；每一象限至少有2或2以上患牙牙周探診深度≥4mm；X線片顯示有中重度骨吸收；無(wú)系統(tǒng)性疾??；3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)避孕藥等性激素制劑；3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)免疫制劑；患者簽署知情同意書。

1.2 病例分組

本組40例，年齡32～55歲，平均46.3歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。清除大塊牙石后，按每牙6個(gè)位點(diǎn)記錄所有病例治療前全口牙的菌斑指數(shù)（PLI）、牙周探診出血指數(shù)（BOP）、牙周探診深度（PPD）和牙周附著水平（PAL），記錄基線水平。PPD：使用標(biāo)準(zhǔn)手用牙周探針每顆牙檢查頰、舌側(cè)的近中、中間和遠(yuǎn)中共 6個(gè)位點(diǎn)的牙周袋深度。PAL：PAL =牙周袋深度-齦沿至釉牙骨質(zhì)界距離，測(cè)量工具和方法同PPD。PLI：0度：無(wú)菌斑；1度：菌斑位于牙頸部，呈散在點(diǎn)狀分布；2度：菌斑位于牙頸部，呈線狀，其寬度為1mm；3度：菌斑寬度＞ 1mm，但未達(dá)到牙冠1/3；4度：菌斑寬度達(dá)到牙冠的1/3，但未達(dá)到牙冠的2/3；5度：菌斑寬度達(dá)到牙冠的2/3或更多。菌斑指數(shù)=各牙菌斑度數(shù)之和/被檢查總牙數(shù)。BOP：用牙周探針尖端置于齦下1mm，輕輕沿齦緣滑動(dòng)后觀察片刻看有無(wú)出血。記錄BOP 陰性或陽(yáng)性，并統(tǒng)計(jì)百分率。

兩組患者同時(shí)給予牙周基礎(chǔ)治療（潔、刮治）。實(shí)驗(yàn)組給予健脾護(hù)齒方治療（由黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、骨碎補(bǔ)組成，常規(guī)制成水煎液，每次200mL，2次/d），對(duì)照組不服中藥。3個(gè)月后再次記錄上述指數(shù)。治療過(guò)程中，兩組均給予牙周維護(hù)治療。

1.3 齦溝液中IL-1β和 IL-8的測(cè)定

每例患者選擇 PPD＜4 mm的兩個(gè)牙位，患牙隔濕，吹干，將濾紙條插入牙周袋內(nèi)至微感阻力，靜置 30s，取出濾紙條。將同一患者的兩張濾紙條放同一加有 200μL PBS緩沖液的凍存管中，-70℃儲(chǔ)存待測(cè)。采用 IL-1β和 IL-8 ELISA試劑盒（晶美生物工程公司），利用雙抗體夾心法對(duì)樣本行檢測(cè)。

1.4 血清生化指標(biāo)檢測(cè)

上午抽取空腹血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀（日立7600）檢測(cè)血清總鈣（Ca），無(wú)機(jī)磷（P），堿性磷酸酶（ALP），試劑由羅氏公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件包對(duì)PLI、BOP、PPD、PAL以及Ca、P、ALP進(jìn)行t檢驗(yàn)，將細(xì)胞因子的量和濃度進(jìn)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療前后臨床資料見表1，治療前兩組病例各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組病例治療3個(gè)月后各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有顯著性差異（P＜0.05）。治療3個(gè)月后兩組病例PLI和 BOP不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；但實(shí)驗(yàn)組的PPD和 PAL與對(duì)照組相比則有明顯下降（P＜0.05）。

表1 兩組病例治療前后臨床資料比較（±s）

表1 兩組病例治療前后臨床資料比較（±s）

組 別 菌斑指數(shù)(PLI)探診出血指數(shù)(BOP)牙周探診深度(PPD)牙周附著水平(PAL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前(mm)治療后(mm)治療前(mm)治療后(mm)實(shí)驗(yàn)組 4.12±0.85 1.90±0.34 75.42±10.11 43.87±5.74 4.50±2.15 3.22±2.45 8.24±2.52 6.41±1.45對(duì)照組 4.08±0.71 1.94±0.44 72.12±12.17 48.15±8.47 4.63±1.97 3.78±2.07 8.04±2.18 7.58±2.04

2.2 兩組病例齦溝液中IL-1β和 IL-8變化見表2，治療前兩組病例兩項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組病例治療3個(gè)月后兩項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有明顯下降（P＜0.05）。

表2 兩組病例齦溝液中IL-1β和 IL-8變化（±s）

表2 兩組病例齦溝液中IL-1β和 IL-8變化（±s）

組 別 IL-1β IL-8治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 5.81±2.21 3.19±1.22 7.74±1.22 4.12±1.54對(duì)照組 5.27±2.14 3.87±1.54 7.58±1.41 5.31±1.27

2.3 兩組病例治療前后血清生化指標(biāo)變化見表3，治療前兩組病例各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療3個(gè)月后兩組病例的Ca、P水平均無(wú)明顯變化（P＞0.05），但實(shí)驗(yàn)組治療3個(gè)月后ALP水平有明顯下降（P＜0.05），對(duì)照組ALP水平無(wú)明顯下降（P＞0.05）。

表3 兩組病例治療前后性激素水平（±s）

表3 兩組病例治療前后性激素水平（±s）

組 別 Ca(mmol/L)P(mmol/L)ALP(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 2.56±0.17 2.52±0.14 1.64±0.19 1.68±0.11 74.58±12.57 88.64±23.19對(duì)照組 2.53±0.13 2.57±0.12 1.78±0.14 1.72±0.18 74.64±14.53 76.44±14.26

3 討 論

牙周炎是人類口腔中兩大最常見的疾病之一。根據(jù)第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)前我國(guó)成年人中 80%～97%患有不同程度的牙周疾病。近年來(lái)，牙周病發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體的免疫反應(yīng)在牙周病的發(fā)病中起著至關(guān)重要的作用，炎癥正是通過(guò)激活免疫系統(tǒng)而導(dǎo)致了牙槽骨的吸收[2]。在牙周組織中，T、B淋巴細(xì)胞及其相關(guān)的細(xì)胞因子在誘導(dǎo)牙周骨吸收中扮演著重要的角色[3]。齦溝液中許多炎性介質(zhì)如IL-1β和 IL-8等細(xì)胞因子是牙周炎發(fā)生時(shí)的重要炎性介質(zhì)，它們通過(guò)誘導(dǎo)趨化、黏附分子到達(dá)炎癥部位；并通過(guò)促進(jìn)膠原酶的活性；促進(jìn)骨吸收等途徑而達(dá)到促進(jìn)和擴(kuò)大炎癥的作用，并隨著炎癥水平的增高而增高[4,5]。

現(xiàn)代中醫(yī)在牙周炎病機(jī)方面過(guò)分強(qiáng)調(diào)腎虛的因素[6,7]，而忽略了脾胃虛損的因素。事實(shí)上，早在《圣濟(jì)總錄》中就曾提到 “氣血不足，揩理無(wú)方。風(fēng)邪襲虛，客于齒間，則令肌寒血弱，齦肉縮落，漸至宣露，永不附著齒根也?！边@段話明確指出，如果脾胃虛損，氣血虧虛，則血脈失養(yǎng)，血管易破，且氣虛失其統(tǒng)攝之功，則牙齦易出血，綿綿不愈；而脾胃虛損，又會(huì)使氣血生化無(wú)源，氣血不足，則牙齦失養(yǎng)，故而牙齦萎縮，牙根宣露。所以，脾虛也是牙周炎的關(guān)鍵病機(jī)之一。臨床上，我們也發(fā)現(xiàn)慢性牙周炎的病患，常有腹脹納少，大便溏薄，少氣懶言，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱等脾虛癥狀，嚴(yán)重的還有舌周齒痕，不欲飲食，長(zhǎng)期腹瀉。此時(shí)，以益氣升陽(yáng)法治療多能取得良好療效。路東升等也證實(shí)用扶脾溫腎湯治療慢性牙周炎有良好療效[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為牙周炎是細(xì)菌侵襲和宿主防御之間動(dòng)態(tài)平衡被打破所引起的慢性感染性疾病，是全身免疫反應(yīng)的局部表現(xiàn)。而中醫(yī)理論則認(rèn)為脾胃為后天之本，免疫功能失調(diào)主要由正氣不足，尤其是脾胃虛損導(dǎo)致。健脾固齒方以升陽(yáng)益氣法為治則，由黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、骨碎補(bǔ)組成。方中重用黃芪，補(bǔ)中益氣升陽(yáng)，為君藥。配伍人參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)益中氣之功。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)人參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血。再配伍骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎固齒。升麻升陽(yáng)舉陷，恢復(fù)脾胃升降之功，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，上奉于齒，為佐使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣，升陽(yáng)固齒之功。

本研究中，3個(gè)月后復(fù)查牙周指標(biāo)，治療組PPD、PAL明顯改善，齦溝液中的IL-1β和 IL-8顯著下降，說(shuō)明健脾固齒方具有促進(jìn)牙周新附著形成，重建牙周組織防御的功效。治療前后相比，雖然血清Ca、P無(wú)顯著變化，但ALP顯著升高。ALP活性為牙周膜細(xì)胞骨化指標(biāo)之一，提示該方有促進(jìn)牙槽骨再生的作用。

以往對(duì)慢性牙周炎的治療往往是以局部治療為主，隨著對(duì)牙周炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫反應(yīng)來(lái)治療牙周炎已經(jīng)成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。本研究提出了采用益氣升陽(yáng)法結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療中西醫(yī)結(jié)合治療慢性牙周炎的思路，強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)與局部治療并重，一方面針對(duì)局部細(xì)菌因素的常規(guī)牙周病基礎(chǔ)治療，另一方面使用健脾護(hù)齒方調(diào)整宿主防御能力，彌補(bǔ)了西醫(yī)在牙周病治療上偏重局部的缺陷，更利于疾病的治療，取得了良好的治療效果。而且，本研究也為從脾胃論治牙周病提供了臨床依據(jù)，為牙周病的治療提供了新思路。但是，健脾護(hù)齒方治療牙周病的遠(yuǎn)期效果和作用機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究。

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