北京市懷柔區(qū)第一醫(yī)院（101400）魏靖

國際大型的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果證實(shí)，糖尿病強(qiáng)化胰島素治療能有效控制血糖，顯著降低其慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。Ⅱ型糖尿病隨著病情的發(fā)展，胰島B細(xì)胞功能逐漸衰竭，而持續(xù)高血糖是誘發(fā)和加重胰島B細(xì)胞功能衰竭的最重要因素[1]。胰島素強(qiáng)化治療包括多次皮下注射（nsⅡ）和持續(xù)皮下輸注（csⅡ）兩種方法。CSⅡ能模擬正常人體胰島素生理分泌模式?？梢栽诙唐趦?nèi)獲得理想血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖毒性作用，改善B細(xì)胞功能[2]。本研究對(duì)初發(fā)Ⅱ型糖尿病應(yīng)用csⅡ治療也獲得較好效果，除能較好控制血糖，改善胰島細(xì)胞功能外，對(duì)脂類代謝水平的改善也有明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2008年1月住院的初發(fā)Ⅱ型糖尿病患者，診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖＞11.1mmol/l，甘油三酯、血膽固醇均不同程度高于實(shí)驗(yàn)室正常參考范圍。排除有急慢性并發(fā)癥，且未接受口服降糖藥，胰島素和降脂藥治療，共入選80例，csⅡ組40例，男22例，女18例，平均年齡53歲，nsII組40例，男16例，女24例，平均年齡58歲。所有患者均給予相對(duì)固定的糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)并進(jìn)行糖尿病宣教。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法 所有患者入院后第2天清晨空腹抽血檢測(cè)血糖、肝腎功能、血脂、空腹及餐后2小時(shí)胰島素水平。csⅡ組采用韓國丹納胰島素泵皮下埋置針頭，24小時(shí)皮下持續(xù)注射丹麥產(chǎn)諾和靈R，全天用量的50%為基礎(chǔ)輸注量，每小時(shí)基礎(chǔ)量的設(shè)定則參考由丹納泵提供的經(jīng)臨床反復(fù)校正的24小時(shí)基礎(chǔ)分布法來擬定輸入，余50%平均三餐前追加輸注。nsII組采用丹麥產(chǎn)諾和靈R三餐前皮下注射，諾和靈N睡前皮下注射。

附表1 兩種治療方法對(duì)血糖的影響（±s）（mmol/l)

附表1 兩種治療方法對(duì)血糖的影響（±s）（mmol/l)

注: csII組與nsII組比較，P＜0.05

時(shí)間 csII組(n=40) nsII組(n=40)調(diào)整期 穩(wěn)定期 調(diào)整期 穩(wěn)定期空 腹 13.3±1.7 6.4±1.9 13.6±2.1 7.6±1.5餐 后 17.1±1.5 7.9±2.3 18.7±2.6 9.4±2.1

附表2 兩種治療方法胰島素用量及低血糖發(fā)生率(平均u/d)

附表3 兩種方法對(duì)甘油三酯(TG)及總膽固醇(CHOL)的監(jiān)測(cè)

1.2.2 血糖監(jiān)測(cè)方法 患者均采用羅氏血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，每日三餐前、三餐后2小時(shí)及凌晨3時(shí)測(cè)指血血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量，空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L為血糖達(dá)標(biāo)，治療期間不加口服降糖藥及降脂藥，2周后停止胰島素泵治療，復(fù)查甘油三酯、血脂、總膽固醇。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SRSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量單位以±s表示，組間數(shù)據(jù)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

兩種方法均可有效控制血糖（見附表1）同時(shí)可控制甘油三酯，總膽固醇，但csⅡ組比nsII組降血糖更快，更有效，胰島素用量減少，低血糖發(fā)生率下降（見附表2）TG，CHOL在短期內(nèi)得到控制（見附表3）。

3 討論

Ⅱ型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)最主要因素是胰島B細(xì)胞功能衰竭和胰島素抵抗。近年很多研究表明，對(duì)伴有明顯高血糖（空腹血糖＞11.1mmol/l）的初診Ⅱ型糖尿病及早給予胰島素強(qiáng)化治療，可以快速排除葡萄糖毒性，抑制脂肪合成，減輕脂毒性，抑制細(xì)胞因子和飽和脂肪酸引起的細(xì)胞凋亡，直接提高胰島素敏感性，對(duì)保護(hù)并促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能的恢復(fù)，及早控制并延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有深遠(yuǎn)的臨床意義。

筆者通過兩種胰島素強(qiáng)化治療，使初發(fā)的Ⅱ型糖尿病患者血糖得到快速確實(shí)的控制。csⅡ組通過模擬正常人胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素輸注抑制肝糖輸出，提供平穩(wěn)的無峰值的基礎(chǔ)胰島素分泌曲線，并通過調(diào)整夜間基礎(chǔ)量，避免夜間低血糖，清晨“黎明現(xiàn)象”及Somogyi現(xiàn)象發(fā)生，使血糖更易得到理想控制。同時(shí)對(duì)血脂的改善也相當(dāng)明顯，治療后TG，CHOL均明顯下降。該方案縮短控制血糖時(shí)間，減少低血糖發(fā)生率，血糖變異性小。故目前在胰島素強(qiáng)化治療方案中列為首選，但因費(fèi)用較貴，其應(yīng)用受到很大限制。

令人欣慰的是，在本研究中，csⅡ治療與nsⅡ治療對(duì)初診Ⅱ型糖尿病患者血糖，血脂均能有效控制。部分初發(fā)Ⅱ型糖尿病患者，經(jīng)過短期胰島素強(qiáng)化治療可使患者長期血糖控制良好，不需服用任何降糖藥。

據(jù)上述研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，對(duì)初診Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)盡早進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療，恢復(fù)或改善胰島細(xì)胞功能及胰島素抵抗，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，控制并延緩并發(fā)癥發(fā)生。有條件的患者宜首選csⅡ治療，經(jīng)濟(jì)條件差的患者采用多次胰島素注射方法，也可以取得好的血糖控制效果。