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        被忽視的健康第一殺手
        —— 我國(guó)腦卒中防控情況調(diào)查

        2010-10-30 04:18:42劉曉慧
        首都食品與醫(yī)藥 2010年15期
        關(guān)鍵詞:王濤中風(fēng)頸動(dòng)脈

        本刊記者◎劉曉慧

        腦卒中,又稱腦中風(fēng)或腦血管意外,是一種急性腦血管病,通常分為腦缺血和腦出血兩大類,具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高的特點(diǎn),給人類生命和健康造成了極大危害。近些年,腦卒中的發(fā)生有明顯增多和年輕化的趨勢(shì)。世界衛(wèi)生組織近日公布的一組數(shù)據(jù)顯示:中國(guó)腦卒中發(fā)病率為250 人/10 萬(wàn)人口,居世界第二位。我國(guó)居民第三次死因調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病已排在國(guó)民死因的第一位,死亡率高出歐美國(guó)家4 ~5 倍。目前,我國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用超過120億元,加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失,每年因該病的總支出近200億元。事實(shí)上,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,70%~80%的腦卒中可以得到適當(dāng)?shù)念A(yù)防和控制,但國(guó)內(nèi)腦卒中防控一直處于被忽視的狀態(tài),絕大多數(shù)患者都是發(fā)現(xiàn)了卒中征兆才到醫(yī)院就診,但往往已經(jīng)錯(cuò)過了最佳治療期。我國(guó)對(duì)腦中風(fēng)誘發(fā)因素的篩查策略、干預(yù)措施、技術(shù)手段以及人才培養(yǎng)長(zhǎng)期不重視也使得腦卒中發(fā)病率逐年提高。因此,在全國(guó)范圍內(nèi)扎扎實(shí)實(shí)地開展“腦卒中篩查與防控工程”便成為一件關(guān)乎全局、利國(guó)利民的大事。就此,本刊記者對(duì)我國(guó)腦卒中防治工作中存在的諸多問題進(jìn)行了調(diào)查。

        高血壓篩查與防控未曾廣泛開展

        研究證實(shí),引發(fā)腦中風(fēng)的危險(xiǎn)因素有多種,其中高血壓無論對(duì)于出血性還是缺血性腦卒中,都是公認(rèn)的非常重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,時(shí)至今日,我國(guó)卻依然沒有專門的組織針對(duì)居民高血壓進(jìn)行廣泛篩查,防控的科普宣傳也只是流于形式,紙上談兵。目前,大約只有一半醫(yī)生能夠建議高血壓患者去減肥或限鹽,28%的醫(yī)生在指導(dǎo)患者降壓的同時(shí)要求他們堅(jiān)持體育鍛煉等。尤其是進(jìn)入90 年代以后,高血壓的防控與篩查被劃歸為“只賠不賺”的公益事業(yè),已經(jīng)逐漸被承載著公民疾病預(yù)防之責(zé)卻日益市場(chǎng)化的公立醫(yī)院遺忘。

        另外,專業(yè)人員對(duì)腦卒中的認(rèn)知嚴(yán)重不足。前不久,北京阜外醫(yī)院對(duì)全國(guó)192 家醫(yī)院的1700 多名醫(yī)生進(jìn)行了隨機(jī)調(diào)查,結(jié)果顯示:幾乎一半醫(yī)生不能確認(rèn)動(dòng)脈硬化是腦栓塞最常見的原因;近1/3 的人回答不出預(yù)防腦卒中應(yīng)始于青少年;而55%的醫(yī)生對(duì)無論舒張壓還是收縮壓持續(xù)升高都會(huì)增加心腦血管病的危險(xiǎn)這一新理論不了解。

        “目前,我國(guó)人群中每10 人中就有1 名高血壓患者,但導(dǎo)致腦卒中的危險(xiǎn)因素控制仍不理想,高血壓患者接受治療的比例不到二成,能達(dá)到穩(wěn)定控制的患者只有3%?!北本┬溽t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科魏崗之教授對(duì)此十分憂慮。他說,照此下去,現(xiàn)有的高血壓患者和每年新增的高血壓病人,無疑會(huì)成為腦卒中龐大的“后備軍”!

        對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的篩查和防控普遍被忽視

        據(jù)安貞醫(yī)院頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)(CEA)專家張勤奕教授介紹,近幾年,我國(guó)專家在腦中風(fēng)篩查及干預(yù)試點(diǎn)中發(fā)現(xiàn),許多由頸動(dòng)脈狹窄引致的中風(fēng)體征,如肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)、聽力減退甚至喪失以及視力明顯下降等,在頸動(dòng)脈狹窄解除后,均得到了明顯改善或恢復(fù),這在一定程度上要超出美國(guó)CEA 所取得的治療效果。有些在核磁共振影像上已顯示腦功能區(qū)部分壞死的患者,在解除頸動(dòng)脈狹窄后,其已喪失的功能也可奇跡般恢復(fù)。這些案例說明,以往對(duì)腦中風(fēng)的形成機(jī)理認(rèn)識(shí)得不夠清楚,部分中風(fēng)病人的癥狀體征,包括視覺、聽覺的部分問題,很可能是由于頸部大動(dòng)脈狹窄而造成的腦部低灌注狀態(tài)所引起。

        目前,美國(guó)每年開展頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)約20 萬(wàn)例,中風(fēng)的死亡率大幅度下降,而我國(guó)目前僅有極少數(shù)醫(yī)院能開展此類手術(shù),年手術(shù)量?jī)H百余例。據(jù)張勤奕教授介紹,在以往的心腦血管病防控工作中,對(duì)引起缺血性腦卒中重要原因之一的頸動(dòng)脈斑塊造成的狹窄注意不夠,甚至在常規(guī)的干部體檢中也沒有頸動(dòng)脈篩查項(xiàng)目。因此,大量腦卒中前期患者沒有被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效的干預(yù)。近年,醫(yī)學(xué)研究者對(duì)臨床資料的分析表明,門診的腦卒中患者中約40%為復(fù)發(fā)病例,說明如造成中風(fēng)的基礎(chǔ)病變不被去除或予以控制的話,會(huì)再次或多次出現(xiàn)中風(fēng),直至死亡。

        因此,通過對(duì)頸動(dòng)脈狀況的篩查,既可對(duì)狹窄不甚嚴(yán)重的患者及早給予行為指導(dǎo)或藥物干預(yù),延緩其狹窄進(jìn)展,又可對(duì)狹窄嚴(yán)重的患者采取介入或手術(shù)治療,去除其發(fā)生中風(fēng)的病源,減少中風(fēng)的發(fā)生及傷殘死亡。

        然而在全國(guó)范圍內(nèi),幾乎沒有一家醫(yī)院的醫(yī)生在為患者查體時(shí)主動(dòng)篩查頸動(dòng)脈狹窄。吉林省吉林市醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院劉松院長(zhǎng)認(rèn)為,腦卒中防控工程的重要角色是醫(yī)生,“首先,醫(yī)生要意識(shí)到威脅健康的因素,其次,醫(yī)生的任務(wù)就是要把腦中風(fēng)篩查介紹給患者,讓患者接受”。

        內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科副主任王濤認(rèn)為,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)在中國(guó)開展不了的原因并不是老百姓不接受,而是醫(yī)生對(duì)腦中風(fēng)疾病甚至內(nèi)科疾病的發(fā)展沒有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí),有些醫(yī)生的認(rèn)識(shí)甚至是本末倒置的,王濤舉例說:“我和省里的大夫在一起聊天,他們說,中風(fēng)發(fā)展得非??臁N覇栐趺纯??他們就說,去年20 張床,今年已經(jīng)100 張床了。我說這是你預(yù)防的失敗?!?/p>

        多數(shù)醫(yī)院只看重眼前利益

        安貞醫(yī)院副院長(zhǎng)周生來在一次腦卒中防控工程會(huì)議上指出,腦卒中篩查確實(shí)是一件利國(guó)利民的好事,同時(shí)對(duì)于醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展也是非常重要的,而且這一工程對(duì)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)以及病人數(shù)量增加和醫(yī)療質(zhì)量滿意度的提高都將起到積極的推進(jìn)作用。然而,這項(xiàng)工程卻成了全國(guó)各地絕大部分醫(yī)院的工作空白點(diǎn)。據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司負(fù)責(zé)人趙明剛介紹,衛(wèi)生部在2009 年6 月啟動(dòng)了腦卒中篩查預(yù)防工程并建立了全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范的腦卒中篩查與防護(hù)網(wǎng)絡(luò)體系,同時(shí)指定了58 家三級(jí)醫(yī)院作為省級(jí)腦卒中篩查基地。然而,執(zhí)行效果卻未能盡如人意。他說:“這58 家基地醫(yī)院中還有24 家沒有按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)數(shù)據(jù),這個(gè)比例之高令人震驚。既然上報(bào)為基地,就應(yīng)該履行義務(wù),完成各項(xiàng)工作,哪怕你沒有,或者做的比較少,也得上報(bào),你可以報(bào)得少,但是不能不報(bào)?!边@凸顯了地方醫(yī)院對(duì)待腦卒中防治工作的一種態(tài)度。張勤奕在國(guó)內(nèi)建立的第一個(gè)腦中風(fēng)篩查防控基地曾被徹底摧毀,就是因?yàn)楹笊先蔚脑洪L(zhǎng)認(rèn)為疾病篩查和防控是完全公益的事,于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益無益。

        究其根源,也有專家給出了不同答案。蘇北人民醫(yī)院的徐道亮院長(zhǎng)認(rèn)為,中風(fēng)篩查及防治是一項(xiàng)多學(xué)科協(xié)作的工程,需要醫(yī)院形成一個(gè)統(tǒng)一的整體來協(xié)作,需要對(duì)相應(yīng)的科室進(jìn)行整合,優(yōu)化資源利用。這必須靠醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和強(qiáng)有力的推動(dòng)才能實(shí)現(xiàn)。但是在目前的醫(yī)療體系之下,科室之間處于競(jìng)爭(zhēng)的狀態(tài),相互排斥和互不認(rèn)同使得這項(xiàng)技術(shù)失去了可能扎根的土壤。

        此外,王濤還認(rèn)為,現(xiàn)在這項(xiàng)工程沒有做大還有一個(gè)原因就是大型醫(yī)院的參與不夠。他說:“在此之前,大型醫(yī)院沒有參與進(jìn)來,比如北京天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院,病人多得是,動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形這類手術(shù)都做不過來,腦缺血這方面的手術(shù)他們根本看不上。”

        支架一手遮天 CEA 難有寸進(jìn)

        王濤認(rèn)為,腦中風(fēng)篩查和CEA 開展緩慢的另一個(gè)原因就是支架的普及。他說:“支架在中國(guó)開展得比較晚,但是發(fā)展得非???,這個(gè)速度是不正常的。這是因?yàn)槲覀兛傇谛麄鞣胖Ъ茱L(fēng)險(xiǎn)小,開刀做手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,做不好就癱了或死了,使好多人認(rèn)為做CEA 的風(fēng)險(xiǎn)非常大。這種錯(cuò)誤的觀念完全是首診醫(yī)生的誤導(dǎo)?!蓖鯘M(jìn)一步表示,正是背后巨大的利潤(rùn),使得我國(guó)的CES 支架手術(shù)畸形發(fā)展。他舉例說:“曾有一名患者發(fā)郵件給我,上面寫著這名患者在當(dāng)?shù)氐脑\斷結(jié)果是70%的頸動(dòng)脈狹窄,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議馬上放支架,患者將影像資料傳給我,我發(fā)現(xiàn)狹窄不到50%,后來又通過彩超鑒定的結(jié)果是狹窄20%,既不需要支架,也不需要手術(shù),只要保持健康規(guī)律的飲食并配合藥物治療就可以了?!币虼?,王濤認(rèn)為,國(guó)家應(yīng)盡快擬定符合我國(guó)國(guó)情的篩查規(guī)范、干預(yù)原則以及頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜剝脫手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)要求,盡快強(qiáng)力推行相關(guān)手術(shù)的實(shí)施規(guī)范以減少和杜絕不規(guī)范治療。他說:“如果沒有這么多的回扣,醫(yī)生就不會(huì)冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)很少有醫(yī)生做CEA,卻有太多人在瘋狂做支架,美國(guó)生產(chǎn)的支架,自己不用基本上都賣給中國(guó)了?!?/p>

        CEA 人才培養(yǎng)成難題

        頸動(dòng)脈篩查的方法比較簡(jiǎn)便,是一種非創(chuàng)傷性且費(fèi)用不高的檢查,狹窄嚴(yán)重的患者通過頸部聽診就可發(fā)現(xiàn)。使用頸部B 超檢查,可發(fā)現(xiàn)絕大部分狹窄患者并判定其狹窄程度,但這種篩查技術(shù)需要經(jīng)過專門培訓(xùn)。然而,在我國(guó)醫(yī)生的培養(yǎng)計(jì)劃里沒有這項(xiàng)內(nèi)容,教科書里也沒有這項(xiàng)手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)完成這項(xiàng)手術(shù)超過30例的醫(yī)生只有十幾個(gè)人。

        蘇北人民醫(yī)院院長(zhǎng)徐道亮認(rèn)為,地方醫(yī)院之所以不能開展中風(fēng)篩查和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),主要原因就在于血管超聲篩查技術(shù)水平參差不齊,很多醫(yī)院沒有發(fā)現(xiàn)卒中的能力。病人對(duì)CEA 的認(rèn)可度需要一定的技術(shù)質(zhì)量來支撐和說服,尤其是剛剛開展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院,必須保證篩查和手術(shù)100%準(zhǔn)確無誤。但是,目前很少有醫(yī)院能做到。對(duì)此,王濤認(rèn)為,醫(yī)生首先要樹立信心,只要技術(shù)成熟了,CEA 的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于支架的風(fēng)險(xiǎn)。目前,他可以做到讓病人術(shù)后24 小時(shí)下床。而在最初開展手術(shù)時(shí),術(shù)后7 天他還不敢讓病人下床,并且在剛做第一例第二例手術(shù)時(shí),病人在ICU,他也在ICU 守候,在病人旁邊一呆就是48 小時(shí),“因?yàn)槲遗虏∪怂赖粢院笫中g(shù)就開展不了了。其實(shí)CEA 在技術(shù)上并不是太難,關(guān)鍵要有醫(yī)生肯學(xué)”。

        在腦卒中防控工程相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)研討會(huì)上,衛(wèi)生部醫(yī)政司趙明剛指出,在開展腦卒中防控相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)過程中,接受培訓(xùn)的人員應(yīng)該端正態(tài)度,虛心學(xué)習(xí),真正掌握扎實(shí)的本領(lǐng)。他說:“目前,省一級(jí)的培訓(xùn)基地上報(bào)的人數(shù)非常少,這是出乎所有人意料的。應(yīng)該對(duì)58 家基地醫(yī)院相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員從手術(shù)科室到有效檢查進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。如果水平有限,相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)又不參加,這種態(tài)度是不對(duì)的。如果不熟練掌握這項(xiàng)技術(shù),醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量就無從談起,醫(yī)療宗旨也無從實(shí)現(xiàn)。”

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