藥品經(jīng)營活動是組織機構(gòu)、人員、管理制度與職責、過程管理、設(shè)備設(shè)施等諸多要素共同整合的復雜過程，任何一個要素發(fā)生問題都會影響所經(jīng)營藥品的質(zhì)量，引發(fā)藥品質(zhì)量風險。建立一套有效的質(zhì)量風險管理方法，通過預先主動地制定方法以識別和控制在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用的過程中存在的潛在質(zhì)量問題，達到防范風險，預防質(zhì)量事故的目的。藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)首先結(jié)合藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理實際，設(shè)計企業(yè)質(zhì)量風險管理方案，經(jīng)審核批準后，依據(jù)質(zhì)量風險管理計劃，啟動企業(yè)質(zhì)量風險管理程序。包括質(zhì)量風險的評價、風險的控制、風險的溝通和風險的審核四個步驟。本文運用質(zhì)量風險管理方法，探討質(zhì)量風險管理在藥品經(jīng)營企業(yè)貫徹實施GSP中如何發(fā)揮作用。

1 藥品經(jīng)營過程中的質(zhì)量風險評價

風險評價[1]是在一個風險管理過程中，對支持風險決策的資料進行組織的系統(tǒng)過程。它包括危害的確定以及對受害風險的分析和評估，是質(zhì)量風險管理的首要步驟。本文采用流程圖分析法（見附表2），通過藥品經(jīng)營各環(huán)節(jié)質(zhì)量風險管理評價與控制，分析藥品經(jīng)營過程中某一經(jīng)營環(huán)節(jié)面臨的質(zhì)量風險，并將這些風險與企業(yè)經(jīng)營流程結(jié)合起來考察，以便發(fā)現(xiàn)或識別各種潛在的風險因素。應(yīng)用定性方法，評估風險的“高”“中”“低”。

1.1 風險識別 風險識別[1]是系統(tǒng)地使用信息來尋找和識別所述風險疑問或問題的潛在根源。藥品在經(jīng)營過程中，引起質(zhì)量風險的關(guān)鍵影響因素，包括企業(yè)負責人的質(zhì)量風險意識、組織機構(gòu)、人員配置、管理制度與職責的制定、倉儲設(shè)施和管理條件、過程管理 （藥品購進、收貨、檢查驗收、儲存與養(yǎng)護、藥品銷售、出庫與運輸、售后服務(wù)）等多個環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點，任何一個環(huán)節(jié)出錯都將導致不同的危害事件，即每個環(huán)節(jié)都存在著不同的風險。

1.2 藥品風險屬性分類 藥品風險來源復雜，有人為因素，也有藥品本身的“兩重性”因素。人為因素可導致假藥、劣藥經(jīng)營、藥品質(zhì)量問題、標識缺陷和包裝質(zhì)量問題、用藥差錯問題等，多屬可控制風險；藥品屬性因素包括藥品天然風險，其中包括藥品已知風險和未知風險。已知風險包括藥品已知不良反應(yīng)和已知藥物相互作用等，屬可控制風險；藥品未知風險包括藥品未知不良反應(yīng)，非臨床適應(yīng)癥患者使用，未試驗人群的應(yīng)用（如孕產(chǎn)婦、嬰幼兒、老年人、肝腎功能障礙者等，他們一般被排除在臨床試驗入選標準之外），多屬不可控制風險。見附表1。

1.3 藥品的質(zhì)量風險評估 風險評估[1]是使用定量或定性的方法將估計的風險與給定的風險標準相比較，以確定風險的重要性。根據(jù)風險嚴重程度，確定風險可接受性，可接受風險是指可不必主動采取風險干預措施；合理風險是指通過實施風險控制措施，風險得以降低，效益超過風險，達到接近可接受水平；不可接受風險，指風險可能導致的傷害嚴重，必須采取有效干預措施，以規(guī)避風險。

按照上述準則，對藥品經(jīng)營環(huán)節(jié)，各階段可能造成的質(zhì)量風險，按可接受程度做出評價準則。由附表2可以看出，人為風險遠高于天然風險，不可接受風險遠高于可接受風險，即藥品流通領(lǐng)域的質(zhì)量風險絕大多數(shù)來源于藥品經(jīng)營企業(yè)未嚴格貫徹GSP，其各崗位人員的經(jīng)營行為未嚴格執(zhí)行相關(guān)制度、程序，質(zhì)量否決權(quán)未有效行使等人為因素。

2 藥品經(jīng)營過程中的質(zhì)量風險控制

2.1 質(zhì)量風險控制[1]質(zhì)量風險控制是執(zhí)行風險管理決定措施。包括對降低和/或接受風險作出決策，其目的是將風險降低到一個可以接受的水平。針對上述步驟對藥品經(jīng)營過程各環(huán)節(jié)進行的質(zhì)量風險評價，為減少人為因素引發(fā)的經(jīng)營環(huán)節(jié)高風險，需要采取相應(yīng)的質(zhì)量風險控制措施。

2.2 藥品質(zhì)量風險控制策略 質(zhì)量風險控制策略包括事前控制、事中控制、事后反饋等步驟。事前控制，即在質(zhì)量風險發(fā)生前對其采取的預防性控制措施，以避免各種失誤、浪費和損失的發(fā)生。具體措施包括風險避免、風險減弱、風險轉(zhuǎn)移、風險自留等方法。事中控制，即指藥品質(zhì)量風險發(fā)生后，企業(yè)應(yīng)主動運用質(zhì)量風險管理方案，積極、科學、快速地做出應(yīng)對措施，將損失降低至最小。事后反饋，是指藥品質(zhì)量事故發(fā)生后，對整個事件本身進行總結(jié)分析，并據(jù)此提出今后的改進方案，為今后質(zhì)量安全防范措施的制定和實施提供科學依據(jù)。從附表2可看出，藥品經(jīng)營企業(yè)在藥品經(jīng)營全過程中，環(huán)節(jié)眾多，過程復雜，因此必須加強預先防范、同步控制、重視事后反饋控制，從而將質(zhì)量風險降至可接受的水平。有效發(fā)現(xiàn)和控制對質(zhì)量有重大影響的關(guān)鍵控制點，從而降低質(zhì)量管理中的漏洞或者盲點。藥品經(jīng)營企業(yè)具體措施包括加強企業(yè)負責人的質(zhì)量風險意識，引進質(zhì)量風險管理模式，確定質(zhì)量風險領(lǐng)導責任人；建立質(zhì)量風險管理組織機構(gòu)，確立質(zhì)量風險管理制度、程序和崗位職責，定期開展質(zhì)量風險管理活動；加強全員質(zhì)量風險管理制度、程序和崗位職責的培訓，培養(yǎng)全員質(zhì)量風險管理意識；確立企業(yè)“進、儲、銷”的計算機信息管理系統(tǒng)，支持質(zhì)量風險管理要求；過程管理（見附表2）；GSP認證，強化和規(guī)范企業(yè)質(zhì)量管理系統(tǒng)。

附表1 藥品經(jīng)營過程的質(zhì)量風險審核表

附表2 藥品經(jīng)營各環(huán)節(jié)質(zhì)量風險管理評價與控制表

3 藥品經(jīng)營過程中的質(zhì)量風險溝通

質(zhì)量風險溝通[1]是指在決策者和其他涉險人員之間分享有關(guān)風險和風險管理的信息。各方可以在風險管理過程的任何階段進行溝通。應(yīng)當充分交流質(zhì)量風險管理過程的結(jié)果并有文件和記錄。

在藥品經(jīng)營過程中，質(zhì)量風險的確認、風險評估、嚴重程度、風險控制、處理等信息都需要充分交流，通過質(zhì)量風險溝通的形式，完整記錄書面結(jié)果。

本文依據(jù)GSP及GSP實施細則，結(jié)合《GSP認證檢查評定標準》，對藥品經(jīng)營全過程包括藥品購進、收貨、檢查驗收、儲存與養(yǎng)護、藥品銷售、出庫與運輸、售后服務(wù)等多個環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點，開展質(zhì)量風險管理，并將質(zhì)量風險管理實施過程通過文件的形式固定下來，特制定“藥品經(jīng)營各環(huán)節(jié)質(zhì)量風險管理評價與控制表”（見附表2）。

4 藥品經(jīng)營過程中的質(zhì)量風險審核

質(zhì)量風險審核[1]根據(jù)風險相關(guān)的新的（適用性）知識和經(jīng)驗，對風險管理過程的結(jié)果進行審核或監(jiān)控。

在藥品經(jīng)營過程中，可以結(jié)合企業(yè)質(zhì)量管理工作中的質(zhì)量管理體系審核和GSP內(nèi)部評審，并引入新的知識和經(jīng)驗，適時開展質(zhì)量風險管理的定期審核，從而檢驗和監(jiān)控GSP實施的有效性、持續(xù)性。通過藥品經(jīng)營過程的質(zhì)量風險審核表記錄藥品經(jīng)營過程中的質(zhì)量風險審核過程，監(jiān)控實施質(zhì)量風險管理的結(jié)果（見附表1）。

上述質(zhì)量風險管理程序四個步驟的實施，可以看出，在藥品經(jīng)營過程中，質(zhì)量風險管理可以幫助企業(yè)對藥品經(jīng)營質(zhì)量管理工作進行系統(tǒng)、規(guī)范的評價和科學決策，并提供有效的管理措施和規(guī)避質(zhì)量風險的方法?？梢哉f，質(zhì)量風險管理不僅是藥品經(jīng)營企業(yè)貫徹落實GSP，全面質(zhì)量管理過程的組成部分之一，也是質(zhì)量管理體系的重要組成部分。同時質(zhì)量風險管理也是藥品經(jīng)營企業(yè)執(zhí)行GSP的有效工具，在實施GSP中發(fā)揮不可替代的巨大作用。