馬翼翔 查江泓 施旦陽(yáng) 汪立剛

杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院胸外科 杭州 311201

急性肺栓塞是外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是外科手術(shù)后患者死亡的重要原因，如能早期診斷并治療可以明顯降低死亡率。但肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，可以從無(wú)癥狀到猝死。我院自2007年至今救治手術(shù)后肺栓塞患者2例，現(xiàn)將診斷及治療分析如下。

1 病例資料

病例1：男，58歲，左側(cè)大隱靜脈曲張行左大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)后3天，患者下床排尿時(shí)突然出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、頭暈。查體：BP90/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR143 次/min，R36 次/min，SPO286%。EKG 檢查：T波低平，QRS波增寬；X線胸片檢查肺部有暴風(fēng)雪樣影像。血D-二聚體2.85mg/L。診斷：急性肺栓塞。

病例2：男，56歲，右脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后10天突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難。查體：神清，呼吸急促，面色蒼白，唇紺，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音低；BP76/48mmHg，HR135次/min，R35次/min，SPO270%；EKG示電軸右偏，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心肌缺血改變；X線胸片示肺部有暴風(fēng)雪樣改變。血D-二聚體3.21mg/L。診斷：急性肺栓塞。

2 治療方法

立即給予吸氧、靜滴呼吸興奮劑、使用升壓藥，病例2立即氣管插管機(jī)械輔助通氣；尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合低分子量肝素抗凝治療。先給予尿激酶150萬(wàn)U溶栓，2h內(nèi)輸入。溶栓后用低分子肝素0.5～1.0mg/kg，皮下注射，12h 1 次。

3 結(jié)果

病例1經(jīng)靜脈給藥3h后，呼吸困難癥狀明顯減輕，溶栓次日復(fù)查血?dú)猓謴?fù)正常；病例2經(jīng)治24h后生命體征漸平穩(wěn)，48h脫機(jī)。2例患者均未發(fā)手術(shù)部位明顯出血，亦未出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肺栓塞，均臨床治愈出院。

4 討論

國(guó)內(nèi)研究表明，創(chuàng)傷和外科手術(shù)是促使肺栓塞形成的四大危險(xiǎn)因素之一。外科手術(shù)后30%的患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成，其中25%的患者進(jìn)展為近端深靜脈血栓并發(fā)生肺栓塞，表明外科手術(shù)是肺栓塞的重要易患因素[1]。

術(shù)后肺栓塞的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，以突然發(fā)生的呼吸困難最常見(jiàn)，胸痛、心悸、暈厥等也是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，部分患者僅表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)暈厥。有研究表明，手術(shù)后肺栓塞以呼吸困難最常見(jiàn)，其次是咳嗽、咯血、胸痛、暈厥等癥狀，典型的呼吸困難、胸痛、咯血三聯(lián)征比較少見(jiàn)[2]。因此，對(duì)于手術(shù)后患者出現(xiàn)上述任何一種表現(xiàn)，均首先考慮肺栓塞可能。對(duì)危及生命的大面積肺栓塞，如有典型的發(fā)病過(guò)程和體征，以及EKG、ABG（血?dú)夥治觯┖虳-二聚體等床邊檢查結(jié)果的支持，應(yīng)盡快給予靜脈溶栓或低分子肝素治療，以爭(zhēng)取時(shí)間搶救患者生命。待病情稍緩解后，再酌情行影像學(xué)方面的檢查，仍可獲得肺栓塞后殘留的跡象和證據(jù)。如不顧病情輕重，過(guò)分強(qiáng)調(diào)在溶栓前先完善各項(xiàng)影像學(xué)檢查，容易失去搶救治療的機(jī)會(huì)，造成不可挽回的結(jié)果。對(duì)于有溶栓禁忌證或溶栓失敗的大面積肺栓塞患者，可行介入取栓、碎栓等替代治療，以搶救患者的生命。早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生肺栓塞的關(guān)鍵[3]，臨床醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)后根據(jù)患者及手術(shù)兩方面的血栓栓塞的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，然后采用不同的預(yù)防措施，如肝素、間斷氣囊壓迫下肢、分級(jí)加壓彈力襪等，以防止術(shù)后肺栓塞的發(fā)生。

［1］賈衛(wèi)濱，王大軍，付學(xué)菊，等.中國(guó)不同級(jí)別醫(yī)院肺栓塞診治狀況的調(diào)查研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（9）：903-910

［2］肇冬梅，章志丹，鄭振，等.23例手術(shù)室肺栓塞患者的臨床分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（11）：1043-1045

［3］王樂(lè)民，魏林，翟立濱.外科術(shù)后發(fā)生肺血栓栓塞癥10例分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（12）：714