2010年6月29日，對推崇中醫(yī)循證的人士而言是一個(gè)值得紀(jì)念的日子。在這一天，我國第一個(gè)符合國際主流循證標(biāo)準(zhǔn)的中藥臨床研究——國家科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目“芪參益氣滴丸心肌梗死二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)研究”通過科技部、國家中醫(yī)藥管理局專家組的驗(yàn)收，同時(shí)中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)——中醫(yī)藥臨床療效循證評(píng)價(jià)示范研究也通過該專家組驗(yàn)收，標(biāo)志著中醫(yī)循證臨床研究的科學(xué)范式已經(jīng)建立。要繼承經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)還是要開展循證實(shí)踐，是近來中醫(yī)領(lǐng)域又一個(gè)新的論戰(zhàn)，爭論的焦點(diǎn)在于中醫(yī)循證是不是證據(jù)至上？需不需要做大規(guī)模的臨床試驗(yàn)？中醫(yī)循證證據(jù)價(jià)值幾何？

經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)之爭

很多中醫(yī)認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院急診科主任齊文升認(rèn)為，中醫(yī)臨床缺乏適合大規(guī)模、多中心研究的內(nèi)容，中醫(yī)領(lǐng)域可以用作循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科研成果、論文少之又少，根本就無據(jù)可循。齊文升強(qiáng)調(diào)說，中醫(yī)根本就做不了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，這是由中醫(yī)的內(nèi)在規(guī)律決定的，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、強(qiáng)調(diào)辨證論治。他指出，即便是感冒這樣簡單的疾病，在西醫(yī)眼里都是一樣的，患者就醫(yī)就是抗病毒治療，而在中醫(yī)眼里卻是一人一個(gè)特點(diǎn)，即使癥狀相同，也應(yīng)考慮不同患者年齡、體質(zhì)、體重、患病季節(jié)、地域等特點(diǎn)來辨證分型；進(jìn)一步講，中醫(yī)即便做了大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果也不見得有什么實(shí)際參考價(jià)值。1950年代的一個(gè)夏天，石家莊爆發(fā)了乙腦疫情，用白虎湯效果顯著，次年，吉林長春也爆發(fā)了乙腦，開始時(shí)按照石家莊的經(jīng)驗(yàn)用白虎湯就收效甚微。

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生李博則表示，循證的概念有三個(gè)要素：最佳證據(jù)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者利益，雖然循證把證據(jù)擺在了重要位置，但循證醫(yī)學(xué)并不等于大規(guī)模、嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，就算這類臨床試驗(yàn)?zāi)軌蛱峁└涌煽康淖C據(jù)。這是因?yàn)?，循證強(qiáng)調(diào)的是最佳證據(jù)與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)和患者利益的完美結(jié)合，而不是一味強(qiáng)調(diào)用證據(jù)做決策。

李博認(rèn)為，循證更多的是一種理念，用以指導(dǎo)醫(yī)生去尋找和遵循最可靠的證據(jù)，而這個(gè)“可靠”也是相對而言的，所以循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)分成各種級(jí)別，并沒有排斥個(gè)案和專家經(jīng)驗(yàn)。很多時(shí)候，醫(yī)生面對的問題可能由于各種原因根本無法得到充分的證據(jù)，比如，一些少見病或者特殊情況下的治療，也許一個(gè)類似的治療個(gè)案就是醫(yī)生所能得到的最好的“證據(jù)”。有了證據(jù)，如何做出最佳的決策，這永遠(yuǎn)是醫(yī)生的智慧，因此，臨床證據(jù)再完善，一旦脫離醫(yī)生的判斷，也不能稱之為循證決策。李博說，“過分強(qiáng)調(diào)循證對證據(jù)的要求，其實(shí)背離了循證醫(yī)學(xué)的初衷，給‘循證’戴上了死板教條的帽子，讓許多偽循證冒了出來?！?/p>

證據(jù)與中醫(yī)特色之辨

醫(yī)學(xué)的循證實(shí)踐將是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方向，中醫(yī)學(xué)想要成為主流醫(yī)學(xué)的一部分，開展循證實(shí)踐也被認(rèn)為是大勢所趨。中國中醫(yī)科學(xué)院宋軍提到，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)前最佳證據(jù)，高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和大樣本、多中心、隨機(jī)、對照、雙盲試驗(yàn)的結(jié)果是高級(jí)別臨床證據(jù)的重要來源，它是對某個(gè)群體特征的客觀反映或是某個(gè)群體對特定干預(yù)反應(yīng)的體現(xiàn)，是該群體基本特征或普遍規(guī)律的反映或?qū)ν饨绺深A(yù)一般性反應(yīng)的體現(xiàn)。而中醫(yī)學(xué)受主客觀因素影響和多方面條件的制約，高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究還比較稀缺，證據(jù)的可靠性較低，可重復(fù)性較差。

不僅如此，有太多的因素使證據(jù)可靠性降低，如獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重大臨床試驗(yàn)多是由藥品生產(chǎn)企業(yè)或政府組織的，或多或少會(huì)帶有組織者的利益色彩，會(huì)使最終結(jié)果產(chǎn)生偏倚，而很多經(jīng)數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)證明有效的藥物由于沒有資助，反而沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)或可靠性較低。例如，強(qiáng)的松治療重癥肌無力的療效是公認(rèn)的，但去尋找其循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)卻很少，最近的文獻(xiàn)算是“給足面子”，指出強(qiáng)的松治療重癥肌無力屬于二級(jí)推薦（低級(jí)別證據(jù)），而有公司行為參與的他克莫司或環(huán)孢霉素卻有一級(jí)推薦的循證評(píng)級(jí)。

還有醫(yī)生提到，有些中醫(yī)藥臨床研究受研究人員學(xué)術(shù)水平、研究條件等方面的限制，出現(xiàn)諸多方法學(xué)方面的問題而影響研究質(zhì)量，致使研究結(jié)論的可靠性遭到質(zhì)疑。

李博還提到，目前中醫(yī)循證的證據(jù)評(píng)價(jià)全部是針對成分固定的中成藥，以證實(shí)某中成藥對中醫(yī)的某個(gè)病的某個(gè)證型有效，評(píng)價(jià)運(yùn)用的評(píng)價(jià)量表還是西醫(yī)的。然而，中醫(yī)的精粹是可靈活配伍、隨癥加減的湯劑，由于成分不能固定而無法評(píng)價(jià)，也不能做雙盲、對照試驗(yàn)，也就是說，現(xiàn)階段中醫(yī)循證證據(jù)的評(píng)價(jià)幾乎沒有中醫(yī)特色的體現(xiàn)。