劉瓊蓮

(中共天津市委黨校,天津 300191)

中國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的路徑探討

劉瓊蓮

(中共天津市委黨校,天津 300191)

落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度應(yīng)在區(qū)分基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化與平均化這兩個(gè)概念的基礎(chǔ)上,從調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度與政策、完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制、改革財(cái)政與投資體制這三個(gè)方面來分析如何實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

新醫(yī)改方案,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),均等化,公立醫(yī)院改革

2009年4月6,日,新醫(yī)改方案正式出臺。新醫(yī)改的重點(diǎn)是要落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì),調(diào)動各利益相關(guān)方的積極性,維護(hù)人民健康權(quán)益,實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。新醫(yī)改中的利益相關(guān)方有哪些?困難在哪兒,需要什么樣的協(xié)調(diào)機(jī)制來實(shí)現(xiàn),出路何在,對此有必要進(jìn)行一番探討。

一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化 而不是平均化

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是政府為保證所有公眾擁有最基本的健康生存權(quán)與發(fā)展權(quán)而作出的施政導(dǎo)向?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化不是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的平均化[1]。

第一,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的假設(shè)前提不同?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化強(qiáng)調(diào)要根據(jù)人的個(gè)體性和差異性來提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。均等化的假設(shè)前提是“人”,以人為出發(fā)點(diǎn)來提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),需求方是作為獨(dú)立的、具有個(gè)體性的人而存在的,平均化的假設(shè)前提是“物”,以物為出發(fā)點(diǎn)來提供基本公共服務(wù),也就是說,需求方被當(dāng)作抽象的整體即失去了個(gè)性特征的形式化的存在而對待。

第二,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)會的開放程度不同?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化強(qiáng)調(diào)全體社會成員均等地享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會,即機(jī)會具有充分的開放性,不需要設(shè)定任何限制條件,也不需要對任何事、任何人進(jìn)行排除。雖然人們的自然稟賦不同,占有資源也存在差異,但是每個(gè)人都有健康生存與發(fā)展的權(quán)利,而實(shí)現(xiàn)健康生存與發(fā)展的前提是擁有社會準(zhǔn)入的同等機(jī)會,即每個(gè)人都有享受均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會,也就是指提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的均等。只有實(shí)現(xiàn)過程的平等,才能更好地達(dá)到結(jié)果的均等。而基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平均化可能把公眾享受某種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會限制在一定范圍內(nèi),容易導(dǎo)致單位化或者集團(tuán)化。均等化強(qiáng)調(diào)過程導(dǎo)向,是有著明確方向的連續(xù)性過程,它必然會達(dá)成某種一連串的結(jié)果,與平均化的純粹具體結(jié)果導(dǎo)向有著根本性的不同。

第三,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的結(jié)果不同?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化強(qiáng)調(diào)全體社會成員大致相等地享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果,大體相等不是搞平均主義,而是保證全體社會成員在健康生存與發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的相對均等與“底線”均等。它超越了單純的數(shù)量計(jì)算與進(jìn)行單位衡量的思維模式,是衡量人的“共在形態(tài)”,是為了提高對人的關(guān)懷與健康生活質(zhì)量的具有必然性的社會性行動。只有放置在作為公平的正義原則下,均等化才能得以延展。而平均化則意味著絕對相等,通常用數(shù)量來體現(xiàn)。

第四,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的路徑不同。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化強(qiáng)調(diào)充分尊重全體社會成員的自由選擇權(quán)和需求偏好的表達(dá)權(quán),實(shí)現(xiàn)政府尋求與市場、社會的優(yōu)化合作路徑。也就是說,全體社會成員能在充分表達(dá)各自基本醫(yī)療衛(wèi)生需求偏好的基礎(chǔ)上大致均等地享受現(xiàn)階段的基本公共服務(wù)。提供方與需求方是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這一過程的兩個(gè)方面,因此它的實(shí)現(xiàn)既要考慮政府的供給能力和服務(wù)能力,更要考慮社會成員的需求和滿意度。全體社會成員都是合作者,他們出于對自我價(jià)值的認(rèn)識和理解,在顯示需求偏好的基礎(chǔ)上決定合作方向。同時(shí),這種均等化既要權(quán)衡基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量的提供標(biāo)準(zhǔn),又要權(quán)衡基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)的體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),以達(dá)致與目標(biāo)相應(yīng)的政策導(dǎo)向效果。而平均化則是在政府壟斷基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的前提下,政府單方面來考慮它的供給能力,強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的量的提供標(biāo)準(zhǔn),忽視需求方的偏好,也不考慮基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)的體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

第五,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給強(qiáng)調(diào)的立足點(diǎn)不同。各地社會成員享有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要由各地方政府來提供與實(shí)施,這要求地方政府應(yīng)有相應(yīng)的財(cái)政能力。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)均等化和地方政府財(cái)政能力的均等化,基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)均等化是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的直接目的,而財(cái)政能力均等化則意味著根據(jù)制度、管理、財(cái)力、單位成本等因素所形成的合力來劃定事權(quán)與財(cái)權(quán),在進(jìn)行制度化設(shè)計(jì)時(shí),中央政府要通過轉(zhuǎn)移性支付、調(diào)整公共支出比例,優(yōu)化政府職能結(jié)構(gòu)等方式方法來實(shí)現(xiàn)各地方政府財(cái)政能力的均等化,而不是財(cái)力的平均化。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平均化只能給各地區(qū)以表象的平等,實(shí)際上會導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最嚴(yán)重的不平等,從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)領(lǐng)域更大的不均衡。

就現(xiàn)階段實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨的體制性問題而言,中國需要進(jìn)一步明確各級政府的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任以及支持這些責(zé)任劃分的事權(quán)和財(cái)權(quán)范圍。從基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給方來看,公共財(cái)政根據(jù)各地提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力在各地區(qū)間分配轉(zhuǎn)移支付的比例是重要準(zhǔn)入條件。而從需求方來看,全體社會成員的滿意度和健康狀況則是反映基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要指標(biāo)。因此,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這種制度安排應(yīng)該通過建立與完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行政的“主觀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)”,權(quán)力、法律、政策、管理方法,、“客觀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)”,體制、組織、機(jī)構(gòu)與人事資源,與“價(jià)值結(jié)構(gòu)系統(tǒng)”,意志、義務(wù)、責(zé)任與行政人格,[2]來為貧困人口和低收入群體提供基礎(chǔ)保障消除絕對貧困,并縮小社會成員基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)領(lǐng)域內(nèi)的差距,解決收入分配造成的不公正,真正實(shí)現(xiàn)以人為本,促進(jìn)社會的和諧。

基于以上分析,本文把現(xiàn)階段我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化界定為,基本醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本性醫(yī)療衛(wèi)生保障服務(wù)的提供必須具有充分的開放性,全體社會成員對這些基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的享受不會因?yàn)榈赜颉⒊青l(xiāng)之差別或者其他原因而被排除在外,同時(shí),他們享有自由地表達(dá)各自需求偏好的權(quán)利,且有根據(jù)各自的偏好來選擇基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利。

二、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主要路徑

黨的十七大報(bào)告指出,要努力使全體人民“病有所醫(yī)”,堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),即基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。為此,要從如下三方面努力。

(一)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度與政策的調(diào)整

第一,逐步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。新醫(yī)改要求從設(shè)計(jì)改革方案、建立衛(wèi)生制度到建設(shè)服務(wù)體系都要遵循公益性的原則,“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”[3]。而作為公共產(chǎn)品的制度,它必然覆蓋全民、公平享有,且長期穩(wěn)定。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋,大幅度降低個(gè)人付費(fèi)比例或者不付,有利于消解看病貴的現(xiàn)象,這是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平的重要手段。

第二,建立基本藥物制度,保證老百姓有藥可用,用得起藥,合理用藥?；舅幬镏贫仁请S著經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展而動態(tài)變化的。這種制度的實(shí)施需要對醫(yī)保藥物實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)、配送,以規(guī)范藥品流通。其內(nèi)在理念是通過引導(dǎo)低水平競爭脫離原有軌道,規(guī)范藥品的生產(chǎn)與流通領(lǐng)域,從而遏制醫(yī)改前出現(xiàn)的虛高藥價(jià),為人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)提供支點(diǎn)。

第三,增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),推行醫(yī)藥分開。新醫(yī)改通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策,并采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府投入等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。藥事服務(wù)費(fèi)有利于補(bǔ)償提供藥品處方服務(wù)的合理成本。一方面,這能從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院收支與藥品銷售的聯(lián)系,有益于規(guī)范用藥行為,減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。另一方面,調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),這不僅能真正反映醫(yī)療服務(wù)成本,而且能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)與勞務(wù)價(jià)值,以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。因此,這一政策的調(diào)整為推進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了體制機(jī)制的通道與人才管理方面的便利。

第四,實(shí)行管辦分開,轉(zhuǎn)換政府職能。新醫(yī)改方案提出要從強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性和政府的有效監(jiān)管出發(fā),積極探索政事分開、管辦分開的多種實(shí)現(xiàn)形式。即對公立醫(yī)院進(jìn)行改革,明確醫(yī)院所有者與監(jiān)管者的責(zé)權(quán),有利于多元化辦醫(yī)和加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管。而多元辦醫(yī)格局帶來的競爭,有利于提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用效率,也能為民眾提供更多更優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),從而推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

第五,“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”,雙管齊下。新醫(yī)改提出,政府對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策由原來的“養(yǎng)供方”模式調(diào)整為政府購買服務(wù)的新模式。政府購買服務(wù)的途徑之一是“補(bǔ)需方”。政府以普惠制方式為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼,同時(shí)以“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”為弱勢群體全額或部分支付參保費(fèi)。途徑之二是“補(bǔ)供方”,即政府向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者增加投入。這種政府補(bǔ)償新政策,要求不斷轉(zhuǎn)變政府職能,讓服務(wù)型政府成為公共管理改革的理念。而政府購買服務(wù)能為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展開辟更廣闊的空間,為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革提供新思路,也能為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化帶來活力與動力。

第六,完善分配激勵機(jī)制,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。新醫(yī)改為“不能讓600萬直接參與者缺席,應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益”這種期待作出了積極回應(yīng)。這要求改革人事制度,實(shí)行以服務(wù)質(zhì)量和崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度,將醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)與人民群眾的利益聯(lián)系在一起,調(diào)動醫(yī)務(wù)人員為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)的積極性。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的合理流動,促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向與橫向交流,讓所有醫(yī)務(wù)人員盡可能走向公眾的視野中,讓社會更多地認(rèn)可他們的價(jià)值。政策適當(dāng)傾斜于基層醫(yī)務(wù)人員,對專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府全額安排,對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補(bǔ)助。

(二)完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)機(jī)制

第一,協(xié)調(diào)各部門利益的關(guān)系。與公立醫(yī)院改革難題相對應(yīng)的是衛(wèi)生行政管理體制,其實(shí)行的是“管辦合一”的體制。主要表現(xiàn)為,衛(wèi)生部門在決策層面上,在政府投入不足的背景下,把資金、人才等資源分配都傾向于大醫(yī)院,忽略了基層衛(wèi)生體系建設(shè),在履行監(jiān)管職能時(shí),傾向于保護(hù)大中型醫(yī)院,使其偏離公益性目標(biāo)。而進(jìn)行中的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到藥監(jiān)局、發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部與人力資源和社會保障部等部門之間的關(guān)系。例如選擇改革試點(diǎn)的公立醫(yī)院應(yīng)該由發(fā)改委與衛(wèi)生廳協(xié)商、選核與定奪。醫(yī)改涉及衛(wèi)生部、藥監(jiān)局、財(cái)政部、發(fā)改委、人保部等部門。再如,關(guān)于醫(yī)保目錄和基本藥物目錄的整合問題以及新農(nóng)合的歸屬問題,人保部和衛(wèi)生部目前依然存在爭議。因此要建立各種協(xié)調(diào)機(jī)制,整合多部門力量,由國務(wù)院總決策,以解決部門利益沖突。換言之,就是要協(xié)調(diào)好各個(gè)部委之間的利益沖突關(guān)系,建立專門的評價(jià)與監(jiān)督機(jī)制,以推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

第二,實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院,大醫(yī)院,與社區(qū)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診“互動”。公立醫(yī)院占用了大部分資金投入與優(yōu)質(zhì)醫(yī)師,患者扎堆擠爆大醫(yī)院或者公立醫(yī)院、掛號排隊(duì)兩三小時(shí)才能看上病,普通民眾大病小病統(tǒng)統(tǒng)往大醫(yī)院跑,一方面造成了大醫(yī)院的“看病難”,另一方面也造成了社區(qū)醫(yī)院資源的浪費(fèi)。因此,新醫(yī)改要通過提高社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例,公立醫(yī)院負(fù)責(zé)為社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)人才等手段,建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機(jī)制,實(shí)行分級診療制度與大醫(yī)院(公立醫(yī)院)和社區(qū)醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度,從而協(xié)調(diào)好公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的關(guān)系。而這是推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。

第三,協(xié)調(diào)“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的關(guān)系。供方與需方是基本公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的兩個(gè)方面政府無論采取補(bǔ)償哪一方,目的都是為改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù),維護(hù)人的基本健康權(quán)益。但是,政府的補(bǔ)償機(jī)制相當(dāng)重要,它規(guī)定著補(bǔ)供方與補(bǔ)需方的比例,決定了供方與需方的自由選擇度,影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與價(jià)格以及人的基本健康狀況。

第四,建立參保地與就醫(yī)地的協(xié)調(diào)機(jī)制,解決異地就醫(yī)的問題。而建立異地就醫(yī)的一體化機(jī)制必須要有相應(yīng)的機(jī)制來配合,以形成一個(gè)有機(jī)整體。具體說來,這需要有由人力資源和社會保障部發(fā)文的統(tǒng)一的異地協(xié)助管理機(jī)制,以加強(qiáng)異地就醫(yī)管確異地協(xié)管的具體職責(zé)。在此基礎(chǔ)上,要有靈活的配套管理機(jī)制、規(guī)范的分工審核機(jī)制、便捷的異地就醫(yī)服務(wù)機(jī)制、有效的技術(shù)支持機(jī)制、合理的勞務(wù)補(bǔ)償機(jī)制以及科學(xué)的工作評估機(jī)制。

第五,協(xié)調(diào)醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系。醫(yī)保機(jī)構(gòu)是擔(dān)任老百姓參保者的經(jīng)紀(jì)人,向醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)購買醫(yī)療服務(wù)和用藥服務(wù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)能否擔(dān)任好經(jīng)紀(jì)人,取決于醫(yī)保管理體制的改革以及社會輿論的監(jiān)督。協(xié)調(diào)好醫(yī)保與醫(yī)院的關(guān)系,關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率,以及全民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況,新醫(yī)改方案提出了一個(gè)創(chuàng)新舉措,鼓勵探索建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判機(jī)制,按病種付費(fèi)、總額預(yù)付的辦法正在試運(yùn)行過程中等。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵是通過各種利益協(xié)調(diào)機(jī)制,平衡各利益主體之間進(jìn)行博弈后的結(jié)果。具體地說,就是要通過利益協(xié)調(diào)機(jī)制,規(guī)范各部門之間對資源進(jìn)行調(diào)配的博弈,均衡異地參保者與就醫(yī)者的利益分配,協(xié)調(diào)公立醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)保與醫(yī)院、政府補(bǔ)償與個(gè)人承擔(dān)的兩條途徑之間的關(guān)系。

（三）改革財(cái)政與投資體制

在英國的加拿大,公民享受基本均等的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)被認(rèn)為是天經(jīng)地義的,也是公民與生俱來的權(quán)利,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化己成為發(fā)達(dá)的市場經(jīng)濟(jì)國家基本施政綱領(lǐng),并且把財(cái)政收入、法律規(guī)范、政府責(zé)任等方面作為其堅(jiān)強(qiáng)的后盾。而中國的公共財(cái)政對公共服務(wù)尤其是公共醫(yī)療保障投入的不足。從2009年4月16日的東方財(cái)富網(wǎng)提供的數(shù)據(jù), (《各國,美、英、加、日本、澳、德、印度、韓、南非、中國等16國,對公共醫(yī)療保障投入》)來看,衛(wèi)生總支出占GDP的比重,2000年中國是4.6,,僅超過印度,4.3,,與韓國,4.52005年是4.7,,成為所占比重最低的國家。政府支出占衛(wèi)生總支出比重,2000年為38.32005年為38.8,,僅超過印度,22.2,與19.0,,。至于政府衛(wèi)生支出占政府開支總額的比重,2000年為1.1,,2005年為1.0,,成為比重最低的國家?？梢钥闯?近五年來,中國政府支出對公共醫(yī)療保障投入比率沒有變化。而城鄉(xiāng)分割的二元戶籍制度和二元公共服務(wù)體制使政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會等方面的基本權(quán)利和利益難以保障,尤其是農(nóng)民成為改革中利益受損較大的一個(gè)群體。農(nóng)民工在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生等方面的基本權(quán)益得不到保障,這嚴(yán)重違背了他們作為人的健康權(quán)益的基本原則,也造成了社會在基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)方面的極其不公正。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化則承載著保障公民健康權(quán)益,將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距控制在可以接受的范圍之內(nèi)這樣一種重大的歷史使命。

新醫(yī)改方案的提出加大了公共財(cái)政的投入。預(yù)計(jì)2009-2011年各級政府共將投入8500億來深化醫(yī)療體制改革,其中,中央政府投入3318億元,其余由地方政府補(bǔ)貼。這筆資金投入預(yù)計(jì)將主要分配在提高新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致的投入,用于基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、設(shè)備的建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè),用于公立醫(yī)院改革帶來的對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼這些方面。

這意味著中國的公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)開始在財(cái)政體制與投資體制領(lǐng)域進(jìn)行方向性的調(diào)整。而公共財(cái)政體制與公共領(lǐng)域投資體制改革的核心問題是解決中央與地方的關(guān)系問題以及政府與社會組織關(guān)系問題。

第一,建立明晰的籌資機(jī)制。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)有賴于明晰的籌資機(jī)制。按照籌資機(jī)制,醫(yī)院分為福利性醫(yī)院、公益性醫(yī)院和營利性醫(yī)院三種。其中,福利性醫(yī)院是指可以創(chuàng)造利潤不能參與分紅的醫(yī)院,其利潤用來實(shí)行滾動經(jīng)營資金來源于社會資本。我國醫(yī)院大多屬政府辦的帶有福利性質(zhì)的公益性醫(yī)院,籌資渠道主要有政府撥款和醫(yī)院自籌。而從籌資主體來看,無論是國立醫(yī)院,中央財(cái)政籌資,、省立醫(yī)院,省財(cái)政籌資,還是縣立醫(yī)院,縣財(cái)政籌資,,各級政府必須明確其籌資責(zé)任。面對醫(yī)學(xué)科學(xué)和生物工程迅猛發(fā)展,醫(yī)院對設(shè)備的需求激增,資金投放量巨大,以非營利性醫(yī)院傳統(tǒng)的籌資方法已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)院改善環(huán)境、基本建設(shè)、購置設(shè)備等多方面的資金需求,倘不作基礎(chǔ)投入,則可能失去競爭優(yōu)勢、發(fā)展?jié)摿歪t(yī)療市場。因此,營利性醫(yī)院成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中的重要一極。只有明晰了籌資責(zé)任,才能確立明晰的管理體制與機(jī)制,醫(yī)院提供醫(yī)療與衛(wèi)生服務(wù)的方向就會清楚,而中央政府與各級地方政府之間、各級地方政府之間的事權(quán)與財(cái)權(quán)才能匹配。

第二,解決公立醫(yī)院資金缺口補(bǔ)償機(jī)制。新醫(yī)改方案提出,公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。因此,這里需要解決的問題是,藥品加成取消以后醫(yī)院資金的缺口補(bǔ)償機(jī)制,省財(cái)政轉(zhuǎn)移支付多少,地市和縣要出多少,以及各級的補(bǔ)償資金來源問題,都必須建立固定機(jī)制,并有明確的解決辦法,這正是目前新醫(yī)改迫在眉睫的問題。

第三,明晰財(cái)政對公立醫(yī)院的投向與財(cái)政補(bǔ)助的范圍。新醫(yī)改實(shí)施方案確定,政府負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員經(jīng)費(fèi)和政策性虧損補(bǔ)償?shù)?。這實(shí)際上就是在基礎(chǔ)設(shè)施、科研發(fā)展與人力資源保障方面進(jìn)行投資,體現(xiàn)財(cái)政投向于以人為本,促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的思路。至于財(cái)政補(bǔ)助公立醫(yī)院的范圍清晰厘定為,在以上財(cái)政投向的基礎(chǔ)上,對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助,保障政府制定的緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi),對中醫(yī)藥、傳染病醫(yī)院、職業(yè)病防治院、精神病醫(yī)院給予傾斜。這些都為推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化奠定堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

第四,明確公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投資體制。新醫(yī)改方案要真正地實(shí)現(xiàn)未來三年中央財(cái)政投資的社會效益最大化,就必須不斷完善其投資體制。從宏觀體制上看,首先,要改革與完善政府間的關(guān)系,使事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配,其次,要培育地方政府作為基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)的直接管理者與提供者的角色。并在此基礎(chǔ)上,不斷完善轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。從微觀體制上看,必須發(fā)育和壯大社會組織,吸引社會資本,同時(shí),培育社會組織與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)供給者的角色。這就要求我們從中央到地方政府,從政府到社會,積極推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)療體系建設(shè),推動中醫(yī)藥發(fā)展,完善藥品供應(yīng)保障體系,建立健全公共衛(wèi)生服務(wù)供給體系,并對之進(jìn)行合理的規(guī)劃與投資,不斷完善其投資體制。

然而,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這一使命的完成,必須依賴于能夠促進(jìn)制度公正所必須具備的制度和諧。制度和諧既包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度建設(shè)與政治、經(jīng)濟(jì)、社會與文化的和諧,也包括人的和諧,還包括制度系統(tǒng)中各個(gè)子系統(tǒng)間的和諧,從而顯示出公正且協(xié)調(diào)的特征。要實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的制度和諧,必須關(guān)注制度價(jià)值導(dǎo)向的一元性、制度的系統(tǒng)性以及制度的互補(bǔ)協(xié)調(diào)性。

總而言之,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的系統(tǒng)工程,也是人民群眾的迫切愿望與現(xiàn)實(shí)追求。它必須堅(jiān)持以人為本,把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位,從而實(shí)現(xiàn)“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”[4]的總體目標(biāo)。經(jīng)過研究和分析,我們得出如下結(jié)論,基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)受到多種因素的影響,反過來,各個(gè)因素的作用能促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。具體圖示如下

[1]劉瓊蓮.論基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化及其判斷標(biāo)準(zhǔn)[J].學(xué)習(xí)論壇,2009,(9).

[2]張康之.行政體系的價(jià)值結(jié)構(gòu)系統(tǒng)[J].中國行政管理,1999,(10).

[3]張康之.公正行政中的責(zé)任與信念[J].中國人民大學(xué)學(xué)報(bào),2001,(3). [4]中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].2009-01-21.

C91

A

1009-3605,2010,01-0019-05

2009,-

劉瓊蓮,女,湖南沅江人,中共天津市委黨校講師、博士,主要研究方向,政府治理、公共政策。

責(zé)任編輯：黃有泰