隨著國家對(duì)生物醫(yī)藥技術(shù)創(chuàng)新領(lǐng)域的投入不斷加大，藥品生產(chǎn)企業(yè)及科研單位研發(fā)新藥的熱情日益高漲。由于臨床試驗(yàn)是新藥上市的必經(jīng)環(huán)節(jié)，相應(yīng)地，臨床試驗(yàn)的增速也達(dá)到了空前的水平。有數(shù)據(jù)顯示，近年來，我國每年所做的藥物臨床試驗(yàn)的數(shù)量以40%的驚人速度增加。作為新藥研發(fā)的最后一環(huán)，臨床試驗(yàn)是保障用藥有效性與安全性的重要環(huán)節(jié)——花費(fèi)數(shù)千萬甚至數(shù)億資金研發(fā)出來的藥物，究竟有沒有療效、安全不安全主要靠它來衡量。但目前在這一環(huán)節(jié)，無論是制度本身，還是監(jiān)管行為都存在著很大的漏洞，不僅給國人的健康埋下了巨大的隱患，而且不利于我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

經(jīng)濟(jì)利益作祟，試驗(yàn)結(jié)果難保真實(shí)

▲在一些開展藥物臨床試驗(yàn)的醫(yī)院里，這類志愿者招募廣告比比皆是

在我國，藥物臨床試驗(yàn)的雙方當(dāng)事人，即新藥研發(fā)者及具有臨床藥物試驗(yàn)基地資質(zhì)的醫(yī)院之間更多的是一種委托關(guān)系。研發(fā)者直接出錢給醫(yī)院，醫(yī)院則按照研發(fā)者的要求交由相關(guān)科室負(fù)責(zé)具體工作。如此一來，藥物臨床試驗(yàn)本該具有的篩選功能便被削弱，醫(yī)院成了為研發(fā)者服務(wù)的一方，直白地說，醫(yī)院大致扮演的是一種“拿人錢財(cái)，替人消災(zāi)”的角色。這直接導(dǎo)致在試驗(yàn)數(shù)據(jù)的選取、分析方法的選擇、不良事件的報(bào)告等方面的不客觀。

醫(yī)院既要信守病人利益第一、醫(yī)療決策無偏倚的承諾，又要迎合申辦者關(guān)于研發(fā)速度與“質(zhì)量”的要求。但由于沒有獨(dú)立于雙方的一個(gè)中立的“過濾器”（諸如基金會(huì)之類的機(jī)構(gòu)），便會(huì)有經(jīng)濟(jì)利益的作祟，此時(shí)道德就會(huì)與利益發(fā)生沖突，結(jié)果常常是道德無法約束利益沖突中的利己行為。誠如有醫(yī)生曾私下對(duì)記者透露：“實(shí)際上很多新藥經(jīng)臨床試驗(yàn)后證實(shí)根本沒有什么明顯的治療效果，但是人家給了這么多錢，只要沒有太大的危害，我們就會(huì)‘睜一只眼閉一只眼’。在臨床試驗(yàn)階段被‘槍斃’的新藥當(dāng)然也有，但比例極低。比方說有一個(gè)治療冠心病的新藥在我們這里做Ⅰ期臨床試驗(yàn)，廠方給出的資料顯示臨床前的動(dòng)物試驗(yàn)效果非常好，能夠減少心臟耗氧，改善冠脈血供。而我們觀察到的治療作用卻完全相反，S-T 段全部是壓低的，用藥后出現(xiàn)了心肌缺血。除了這種出現(xiàn)‘大是大非’結(jié)果的試驗(yàn)被我們終止了，其他的我們基本上都讓人家順利通過?！?/p>

過程缺乏規(guī)范，試驗(yàn)結(jié)果欠說服力

只有推行規(guī)范化的臨床試驗(yàn)，才能保證研究工作的客觀、科學(xué)和高效，才能使研究結(jié)果和結(jié)論真實(shí)可靠。然而，目前我國藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)范性實(shí)在令人不敢恭維。

除Ⅰ期臨床試驗(yàn)的受試者是健康人外，Ⅱ～Ⅳ期臨床試驗(yàn)的受試者都要求是新藥適應(yīng)癥患者。由于我國沒有實(shí)現(xiàn)病歷資源的共享，一些針對(duì)較為罕見的疾病和 “特殊疾病”而研發(fā)的藥物的臨床試驗(yàn)常面臨找不到足夠數(shù)量的受試者的情況。如某種治療男性性功能障礙的藥物進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)后，招募試藥志愿者的通知已經(jīng)發(fā)出去一個(gè)多月了，但報(bào)名者卻寥寥無幾。受試者數(shù)量嚴(yán)重不足，但醫(yī)院安排的臨床試驗(yàn)的時(shí)限卻是一定的，這在客觀上導(dǎo)致編造虛假試驗(yàn)報(bào)告情況的發(fā)生。在藥物臨床試驗(yàn)網(wǎng)的論壇里，不乏諸如“為了湊數(shù)據(jù)竟然偽造病歷”、“好多藥物臨床試驗(yàn)被醫(yī)生歪曲”的控訴。

還有一些口服藥物的受試者在Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，大多是按照醫(yī)生的要求自行在家服藥，醫(yī)院對(duì)其監(jiān)督主要依靠定期回訪。僅僅根據(jù)檢查結(jié)果、受試者自述以及藥品剩余情況，醫(yī)院對(duì)于患者究竟服沒服藥、服用方式、服用劑量正確與否根本不可能給出完全客觀的評(píng)價(jià)。此外，記者在一些臨床試驗(yàn)論壇里還看到了諸如“醫(yī)生不嚴(yán)格遵守科研程序，流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)運(yùn)用的一知半解”、“醫(yī)生總是最后填表,甚至原始病歷和CRF 都放在最后填，致使忽略化驗(yàn)單異常受試者的復(fù)查”等指責(zé)。試問：這樣的資料還有價(jià)值嗎？這樣的臨床試驗(yàn)還有開展的意義嗎？

監(jiān)管形同虛設(shè)，試驗(yàn)結(jié)果易受左右

這里所謂的監(jiān)管是一個(gè)廣義的概念，既指行政部門的監(jiān)督管理，又指第三方機(jī)構(gòu)的行業(yè)約束。但就目前來看，兩方主體的責(zé)任均未充分履行，致使臨床試驗(yàn)始終流于形式。

首先，在整個(gè)臨床試驗(yàn)過程中，行政監(jiān)管部門都不直接參與評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，只是等到所有試驗(yàn)完成后再看資料。這時(shí)的審查只是從宏觀上看一下臨床試驗(yàn)資料有沒有“造假”，而對(duì)臨床試驗(yàn)本身的真實(shí)性不作甄別，為造假留下了很大的空間：只要臨床試驗(yàn)資料記錄完整、不與其他藥物的臨床資料雷同，就會(huì)被認(rèn)定是沒有問題的，審查就能通過。這給人的感覺是有關(guān)部門完全在作表面文章，而沒有抓住臨床試驗(yàn)的實(shí)質(zhì)。

曾有業(yè)內(nèi)人士將我國的臨床試驗(yàn)同國外做了這樣的對(duì)比：“國外新藥審評(píng)程序像個(gè)‘漏斗’，寬進(jìn)嚴(yán)出，進(jìn)入Ⅰ期臨床試驗(yàn)很容易，到了Ⅲ期臨床時(shí)，只剩下20%左右，淘汰率近80%。而我國的新藥臨床審評(píng)則像個(gè)‘管桶’，上Ⅰ期臨床試驗(yàn)十分困難，一旦進(jìn)入便可一通到底，通過率幾乎達(dá)到100%?！边@種有?？陀^規(guī)律的不正?，F(xiàn)象充分反映出我國臨床試驗(yàn)的不規(guī)范和監(jiān)管的缺位。

其次，我國近年來涌現(xiàn)出的CRO（新藥研發(fā)外包）公司，雖然屬于獨(dú)立于研發(fā)者和醫(yī)院的第三方機(jī)構(gòu)，但由于是由研發(fā)者雇傭的，自然是站在研發(fā)者的立場(chǎng)上。這就如同現(xiàn)在建筑行業(yè)的工程監(jiān)理，因?yàn)楸O(jiān)理費(fèi)是由施工方出的，肯定是為施工方的利益服務(wù)的?，F(xiàn)實(shí)情形常常是這些公司不僅不能真正承擔(dān)起“第三方監(jiān)督”的職能，往往還成為醫(yī)藥企業(yè)與政府、醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院之間的“橋梁”。如在上面提到的被終止了的臨床試驗(yàn)中，CRO 公司的臨床監(jiān)察員看到Ⅰ期試驗(yàn)結(jié)果與之前的資料完全相反時(shí)，居然解釋說這種藥物有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)正常人和患者的調(diào)節(jié)作用并不相同（Ⅰ期臨床試驗(yàn)的受試者為健康人），希望可以批準(zhǔn)繼續(xù)進(jìn)行Ⅱ期臨床試驗(yàn)。

有醫(yī)生對(duì)此感慨地說：“一直以來這個(gè)源藥就是用于治療休克的，其藥理作用是收縮血管減少滲出，穩(wěn)定血容量，增加心肌收縮，是一個(gè)正性肌力作用。而治冠心病需要擴(kuò)張血管，是一個(gè)負(fù)性肌力作用。說什么雙向調(diào)節(jié)，那是胡扯！”另外，我國的CRO 公司自身發(fā)展和運(yùn)作還很不成熟，如缺乏專業(yè)性、缺乏具備深厚的臨床醫(yī)學(xué)背景的臨床監(jiān)察人員、缺乏獨(dú)立的執(zhí)行能力，大多只是流于公關(guān)公司的形式，所以他們提供的臨床數(shù)據(jù)資源在真實(shí)性和可靠性方面與國外公司差距較大。

退出機(jī)制缺失，試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)不足

承擔(dān)藥物臨床試驗(yàn)不僅增加了醫(yī)院的工作量，而且增加了出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，如果單純以此推斷，救治患者本已自顧不暇的醫(yī)院應(yīng)該不是很愿意承擔(dān)這項(xiàng)工作。但事實(shí)卻是各家醫(yī)院對(duì)此趨之若鶩，爭(zhēng)相建立臨床試驗(yàn)基地，這在很大程度是由于極富吸引力的經(jīng)濟(jì)利益使然——一旦獲得了臨床試驗(yàn)基地的資格，便可一勞永逸。

由于沒有建立退出機(jī)制，國家一旦授予某醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)基地資格，這些醫(yī)院就相當(dāng)于捧上了鐵飯碗，不管臨床試驗(yàn)的質(zhì)量如何、收費(fèi)是否合理，都會(huì)有藥廠頻頻光顧。記者在相關(guān)論壇里看到了相當(dāng)數(shù)量的臨床監(jiān)察員對(duì)醫(yī)院的控訴：“坐地起價(jià)”；“復(fù)印質(zhì)控證明收費(fèi)300 一張，還在給你的復(fù)印件上蓋個(gè)戳，復(fù)印無效”；“之前和我們合作的一家醫(yī)院，竟然連發(fā)藥單都不寫，化驗(yàn)項(xiàng)目前后還不一致，這樣的醫(yī)院怎么還是知名基地”；“試驗(yàn)質(zhì)量那個(gè)差??！做一個(gè)失訪一個(gè)”。這種壟斷性做法極不符合市場(chǎng)規(guī)則，也不符合國家關(guān)于“放心藥”、“安全藥”的要求。

提及藥物臨床試驗(yàn)基地的退出，還須關(guān)注藥品的上市再評(píng)價(jià)。作為惟一可以證明虛假臨床試驗(yàn)報(bào)告的途徑，藥品上市再評(píng)價(jià)即藥品淘汰機(jī)制的缺失包庇了監(jiān)管部門的工作缺失，造成對(duì)審批環(huán)節(jié)的監(jiān)管、對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)管的缺位，縱容了臨床試驗(yàn)的不規(guī)范。上世紀(jì)八十年代，多種新藥上市后都因無治療效果而被淘汰，如黃連素針劑（肌注），由于肌注不能達(dá)到有效的血液濃度、無治療作用而遭淘汰；再如麥白霉素片劑由于到胃里不崩解，致使該藥無效，經(jīng)再評(píng)價(jià)后被淘汰。但至九十年代后，新藥上市后的評(píng)價(jià)就變成了只評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)和有效成分，而喪失了對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，從此也就沒有了新藥因?yàn)闆]有療效而被淘汰的事例，以致現(xiàn)在市場(chǎng)上的“太平藥”（耐心要不了命也治不了病的藥）越來越多。

國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品注冊(cè)司司長張偉也意識(shí)到我國藥物臨床試驗(yàn)?zāi)壳按嬖诘囊恍┤毕?，于今? 月5 日在北京醫(yī)藥首屆科技創(chuàng)新大會(huì)上作題為《中國新藥研發(fā)趨勢(shì)及藥品注冊(cè)管理最新進(jìn)展》的演講時(shí)提到，對(duì)于創(chuàng)新藥存在“未充分認(rèn)識(shí)到創(chuàng)新藥研究的最大風(fēng)險(xiǎn)在臨床研究階段”、“創(chuàng)新藥審評(píng)及監(jiān)管能力不強(qiáng)”等問題，將來會(huì)采取建立“適時(shí)介入、關(guān)鍵階段溝通交流的機(jī)制”。要做到早期溝通，將溝通時(shí)機(jī)提前至申請(qǐng)臨床試驗(yàn)之前，溝通內(nèi)容包括重要技術(shù)問題；專題溝通，溝通時(shí)機(jī)在技術(shù)審評(píng)、臨床試驗(yàn)的過程中，溝通內(nèi)容包括重大安全性問題、臨床試驗(yàn)方案，階段性臨床試驗(yàn)結(jié)果的總結(jié)與評(píng)價(jià)，并加強(qiáng)對(duì)臨床研究過程的監(jiān)督檢查，實(shí)施藥品研制環(huán)節(jié)全過程的管理。

無論如何，當(dāng)前中國創(chuàng)新藥物重大專項(xiàng)行動(dòng)已經(jīng)啟動(dòng)，全球藥物同步開發(fā)的浪潮正撲面而來，中國的制藥行業(yè)迎來了前所未有的機(jī)遇。建立完善的法規(guī)、規(guī)范的流程來應(yīng)對(duì)正在中國蓬勃興起的藥物臨床試驗(yàn)“產(chǎn)業(yè)”已經(jīng)迫在眉睫、刻不容緩了！