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        過度醫(yī)療
        ——醫(yī)生道德淪喪是表象醫(yī)療體制偏差是根本

        2010-10-20 08:29:44
        首都食品與醫(yī)藥 2010年1期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)德過度體制

        “過度治療”是指醫(yī)方在非完全醫(yī)學(xué)目的驅(qū)使下,違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則,提供不能明顯提高診治價值,反而徒增醫(yī)療衛(wèi)生資源耗費的醫(yī)療服務(wù)。國外將此類醫(yī)療服務(wù)稱為“浪費的醫(yī)療”。據(jù)專家介紹,目前臨床存在的“過度治療”現(xiàn)象主要包括:濫開檢查單——不據(jù)病情需要,檢查一開一大堆;過度用藥、大處方——尤其是濫用抗生素;濫施不必要的手術(shù)和高價的新技術(shù)——擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥范圍;濫用一次性輔助醫(yī)用物品等。

        小病大治、無病濫檢的“過度醫(yī)療”無疑造成了嚴(yán)重的醫(yī)療資源浪費,從表面上看,“過度醫(yī)療”只是一種技術(shù)上的失誤,但“過度醫(yī)療”背后透露出來的絕不只是技術(shù)問題,它還涉及倫理和體制問題。令人遺憾的是,直到今天,還很少有人認(rèn)識到這個問題。

        醫(yī)生道德淪喪必然導(dǎo)致過度醫(yī)療

        幾個月前,中國青年報社會調(diào)查中心通過題客調(diào)查網(wǎng)向12575 名公眾開展了一項調(diào)查,對于“哪些職業(yè)失去操守的現(xiàn)象最嚴(yán)重”和“哪些職業(yè)失去操守的現(xiàn)象最可怕”的統(tǒng)計結(jié)果顯示,醫(yī)生這一職業(yè)均以頗高的得票率位居榜首。由于醫(yī)院和患者之間信息不對稱,醫(yī)院在患者面前處于強勢地位:患者對醫(yī)院的“潛規(guī)則”知之甚少,如果不是檢查項目太離譜,恐怕許多遭遇過度檢查的患者還蒙在鼓里;即使他們對過度檢查有疑問,在掌握信息權(quán)與話語權(quán)的醫(yī)生面前也只能選擇緘默和接受。

        在看病貴的大背景下,過高的醫(yī)療費用原本已讓許多家庭不堪重負(fù),如果醫(yī)院放任大處方、濫檢查,對患者來說無異于雪上加霜。這不僅違背了醫(yī)院救死扶傷的宗旨,更是在逼退醫(yī)德。美國某媒體曾援引了一位醫(yī)生的話,“手術(shù)并不是最好的解決辦法,在手術(shù)病人中發(fā)現(xiàn)有40%是沒有必要做手術(shù)的”。

        解放軍301 醫(yī)院醫(yī)學(xué)人文教研室趙美娟教授表示,過度醫(yī)療是一種非人文的惡性現(xiàn)象,顛覆了“人是目的”的哲學(xué)思想。因醫(yī)生道德淪喪導(dǎo)致過度醫(yī)療的問題是存在的,我們總是強調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)性與技術(shù)至上,結(jié)果使得醫(yī)學(xué)的理性成分被無限夸大,卻忽視了醫(yī)學(xué)的人文性價值。她援引其他資料介紹,所謂過度醫(yī)療就是“由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫(yī)療行為或醫(yī)療過程”。在我國,過度醫(yī)療的主要表現(xiàn)為供方誘導(dǎo)需求,如大處方、抗生素濫用、大檢查、手術(shù)濫用等非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段。過度醫(yī)療的花費很可能占到衛(wèi)生總費用的20%以上,單藥品浪費一項至少占到衛(wèi)生總資源的12%。

        趙美娟表示,使用本可以不用的高質(zhì)耗材或技術(shù)等造成醫(yī)療費用陡升的現(xiàn)象也是常有的。一位食管癌患者手術(shù)切口縫合時,醫(yī)生使用吻合器吻合切口,一次花掉了8000 元;一位退休老人在接受白內(nèi)障手術(shù)時,因醫(yī)生“推薦”使用了進(jìn)口人工晶體,兩只眼睛花了近萬元,而國產(chǎn)人工晶體只需1000 多元。在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人入院時要做全套檢查,而這些檢查大多數(shù)是不必要的,至少2 項以上的化驗可以不做。還有些醫(yī)院下了“死命令”,不允許醫(yī)生開黑白B超,要全部用彩超。此外,在特殊醫(yī)療方面過度醫(yī)療問題同樣嚴(yán)重,比如一些地方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨意擴(kuò)大椎間盤鏡應(yīng)用的適應(yīng)癥。對此,趙美娟表示:“是現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)制帶來的利益驅(qū)使醫(yī)生進(jìn)行過度醫(yī)療。

        據(jù)趙美娟提供的資料顯示:在大檢查方面,1990~2002 年,我國門診和住院病人的醫(yī)療費中,檢查治療費用所占比例從28% 上升到36.7%;在大處方方面,據(jù)世界銀行一份報告顯示,2003 年我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的52%,而這一比例在大多數(shù)國家僅有15%~40%,由于大處方,我國衛(wèi)生費用的12%~37%都被浪費掉了。

        醫(yī)院和患者之間信息的不對稱,醫(yī)療行為的壟斷性,醫(yī)護(hù)人員對患者怎么檢查、怎么診斷、怎么治療具有決定權(quán),這是過度服務(wù)發(fā)生的一種職業(yè)條件。醫(yī)院在患者面前永遠(yuǎn)處于強勢地位,這種情況下,無疑病人是“魚肉”,醫(yī)生是“刀俎”,一旦后者的道德存在些許折扣,受損的永遠(yuǎn)是病人。隨著全國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,在醫(yī)院和醫(yī)生對患者和社會承擔(dān)的責(zé)任越來越大的情況下,如果醫(yī)院和醫(yī)生對自己的職責(zé)和使命認(rèn)識得不夠正確,擺不正患者及自身利益的位置,甚至甘愿放棄治病救人的社會職責(zé),那么就成了榨干百姓錢財?shù)摹袄溲睓C(jī)器。

        醫(yī)療體制逼迫醫(yī)生放棄道德

        醫(yī)德喪失的主體原因是醫(yī)者的醫(yī)學(xué)倫理、人文素質(zhì)低下,表現(xiàn)為功利意識膨脹,社會效益觀念淡化及以病人為本的服務(wù)意識滑坡。但醫(yī)院管理制度方面的原因同樣不容忽視,一旦倫理理念在醫(yī)院管理中被忽略,過度治療現(xiàn)象就容易泛濫?,F(xiàn)在,某些基層醫(yī)院通過“目標(biāo)管理”的辦法,把醫(yī)務(wù)人員拖進(jìn)了給病人多開藥、開貴藥、拉病人住院的“怪圈”;甚至有醫(yī)生遇到腦外傷患者便心中暗喜,一句“不知病情加重了沒有”,就能讓病人三天內(nèi)做三次CT。

        一位農(nóng)村衛(wèi)生院的醫(yī)生曾向記者介紹說:“我們醫(yī)院不大,如果藥品過期了就得自己承擔(dān)損失。有時候藥庫點藥時發(fā)現(xiàn)快過期的藥品就上報院領(lǐng)導(dǎo),領(lǐng)導(dǎo)就讓會計出一張表格發(fā)到每個大夫手里,上面規(guī)定每個醫(yī)生在一定時限內(nèi)把快過期的藥品開出多少多少,開不完就扣獎金。盡管我們也不會為了完成‘任務(wù)’給什么病人都開表格上的藥,但是如果碰上對癥的,就會盡量多開?!痹噯枺涸谶@樣的“硬性指標(biāo)”下,怎能保證醫(yī)生合理用藥?由此看來,醫(yī)院的一些“規(guī)章制度”也是逼著醫(yī)生進(jìn)行過度醫(yī)療的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

        醫(yī)德低下從來就不是一個單純的道德問題,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制、“監(jiān)管不分”的現(xiàn)狀都是導(dǎo)致醫(yī)德下降的重要原因?!耙运庰B(yǎng)醫(yī)”讓醫(yī)院過分依賴賣藥賺取利潤,以致醫(yī)院在經(jīng)營中不可避免地以“更多地賣出藥品”為宗旨。

        趙美娟表示:“實際上過度醫(yī)療最根本的問題在體制上。如果換位思考一下就會發(fā)現(xiàn),醫(yī)生受到體制的束縛很多,這種體制束縛讓他不得不給病人開那么多檢查和藥。總之現(xiàn)在掙錢與否成為醫(yī)院開門的頭等大事,這一切都是體制惹的禍。”在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下,堅持醫(yī)德至上勢必會與醫(yī)院利益相沖突。根據(jù)病情實際,不給患者重復(fù)檢查、濫開貴藥的醫(yī)生,當(dāng)然符合醫(yī)德的要求,但他們能得到醫(yī)院的表揚或獎勵嗎?而那些“創(chuàng)收指標(biāo)”完成得好的醫(yī)生,即使醫(yī)德有問題,又有哪個醫(yī)院愿意趕他們出門呢?醫(yī)院可能跟“創(chuàng)收能手”動真格嗎?結(jié)果似已不言自明。

        中國醫(yī)師協(xié)會法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖姳硎?,醫(yī)德不像很多人想象的那樣聳人聽聞,中國社會目前是一個浮躁的社會,在這樣的環(huán)境中拉出任何一個職業(yè)來評價其道德,都不能斷言其道德已經(jīng)到了很高尚的境界,但這并不是醫(yī)生可以放棄職業(yè)道德的借口,畢竟在這個問題上,醫(yī)生的自律很重要。但是過度醫(yī)療的現(xiàn)狀其實是由太多因素造成的,媒體在報道時不能只盯住醫(yī)生的道德這個點不放,因為沒有人可以站在道德的制高點來評判。

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