劉 健，趙戰(zhàn)朝，薛承銳

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合外科，天津 300052）

慢性胰腺炎是一種慢性進(jìn)行性胰腺炎癥，腺體常發(fā)生不可逆性、進(jìn)行性的形態(tài)學(xué)改變和功能性損害，是目前危及人們健康的疾病之一，尤其是外分泌功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究將柴胡舒肝散應(yīng)用于具有腹痛、飽脹或惡心、胃腸脹氣及脂肪瀉等癥狀的門診或住院慢性胰腺炎患者，觀察疏肝理氣中藥對(duì)慢性胰腺炎胰腺外分泌功能不全的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005~2009年間外科門診及病房收治的80例慢性胰腺炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組40例，其中對(duì)照組男27例，女13例，男女比例為2.1:1，年齡19~78歲，平均年齡50歲，病程1.5~14年，平均5.1年。病因：膽源性17例，長(zhǎng)期大量飲酒11例，反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎6例，高脂血癥5例，原因不明1例。治療組男28例，女12例，男女比例2.3:1，年齡22~76歲，平均年齡49歲，病程1~21年，平均5.5年。膽源性21例，長(zhǎng)期大量飲酒9例，反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎4例，高脂血癥4例，原因不明2例。兩組間性別、年齡、病程、病因分布無(wú)顯著性差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 80例患者具有腹痛、飽脹、惡心、胃腸脹氣、脂肪瀉及體重減輕中一種癥狀，并進(jìn)行胰腺相關(guān)影像學(xué)檢查：B超、CT掃描、ERCP、MRCP等，其中一項(xiàng)檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，診斷符合慢性胰腺炎診治指南（2005年,南京）的標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 治療方法 均嚴(yán)格禁酒，避免刺激性、高脂肪飲食，對(duì)照組口服馬來(lái)酸曲美布汀膠囊（山東安特制藥股份有限公司）100mg，每日3次飯前服，米曲菌胰酶片（德國(guó)三共藥廠）340mg，每日3次飯后服。治療組應(yīng)用柴胡舒肝散每日1劑水煎，早晚分2次服。藥物由天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院中藥房代煎。柴胡舒肝散處方：柴胡 15 g，枳殼 9 g，白芍 12 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，川芎 12 g，制香附 9 g，烏藥 9 g，合歡皮 12 g，炙甘草6 g。藥物符合中華人民共和國(guó)藥典（2005年版，中藥類）的規(guī)定。連續(xù)4周，每周復(fù)診1次，記錄癥狀以作療效評(píng)價(jià)分析。

1.4 觀察項(xiàng)目 治療前、服藥4周后觀察兩組患者腹痛、飽脹、惡心、胃腸脹氣及脂肪瀉，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)，分別記錄為無(wú)（1分）、輕度（2分）、中度（3分）、重度（4分），并記錄治療前后體重（kg），觀察治療期間藥物反應(yīng)情況。治療前、服藥4周后抽取靜脈血5ml，ELISA法測(cè)定血清膽囊收縮素（CCK）水平，試劑盒購(gòu)自上海翔升生物科技公司。

1.5 療效評(píng)定 （1）臨床癥狀評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)治療前后各種臨床癥狀的百分構(gòu)成。（2）療效評(píng)定指標(biāo)：根據(jù)不同癥狀，分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，顯效：癥狀消失或改善二級(jí)以上；有效：癥狀改善一級(jí)以上；無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重；總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件包對(duì)結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 治療4周后，兩組患者的臨床癥狀均有所改善，而治療組效果更為明顯，尤其是對(duì)于中、重度患者癥狀改善更為明顯（P<0.05），見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善情況比較 [n(%)]

2.2 臨床有效率 治療組各種臨床癥狀的臨床有效率均明顯高于對(duì)照組，具體療效評(píng)定結(jié)果見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 血漿CCK水平測(cè)定 治療前對(duì)照組患者血漿CCK 為（96.32±12.17）pg/ml,治療組為（95.15±10.22）pg/ml，兩者比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），服藥4周后對(duì)照組為（76.71±8.28）pg/ml，治療組為（58.46±6.99）pg/ml，兩者比較具有顯著性差異（P<0.05）。

2.4 藥物反應(yīng) 治療組應(yīng)用柴胡舒肝散治療期間有1例不良事件報(bào)告，在用藥1周時(shí)出現(xiàn)惡心加重，未經(jīng)特殊處理自行好轉(zhuǎn)，不良反應(yīng)率為2.8%。對(duì)照組治療期間有3例不良事件報(bào)告，1例間斷心律失常，1例間斷腹部絞痛，1例腹瀉加重，不良反應(yīng)率為8.3%。

3 討論

由于胰腺外分泌功能減退所致慢性胰腺炎患者的頑固性腹痛和功能性消化不良現(xiàn)在仍然是臨床治療的難點(diǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用胰酶制劑、制酸劑、促消化道動(dòng)力藥等進(jìn)行綜合治療，必要時(shí)配合心理疏導(dǎo)，效果并不穩(wěn)定。尤其是對(duì)于頑固性腹痛的治療，常常需要進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)[2-3]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于消化不良性疾病的治療常有比較獨(dú)到的療效，慢性胰腺炎的中醫(yī)辨證屬于肝郁氣滯，脾胃濕熱的范疇，肝郁不得疏泄，橫逆犯胃，久之可挾寒、挾熱、久病多虛、久病多瘀而變生它癥。治療上應(yīng)以疏肝理氣，清熱利濕為主，輔以健脾和胃，活血化瘀[4]。根據(jù)中醫(yī)“異病同治”，“治病求本”的原則，本研究應(yīng)用傳統(tǒng)方劑柴胡舒肝散治療慢性胰腺炎，并以聯(lián)合應(yīng)用馬來(lái)酸曲美布汀膠囊和米曲菌胰酶片作為對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組對(duì)于胰腺外分泌功能減退所致的腹痛、飽脹、惡心、胃腸脹氣和脂肪瀉均有一定的改善作用，而柴胡舒肝散效果更為明顯，兩者具有顯著性差異，尤其是對(duì)于中重度患者的癥狀改善效果更為顯著。本方中柴胡、芍藥、枳殼、香附疏肝理氣解郁；白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾和胃；烏藥、川芎理氣活血，佐以合歡皮解郁安神，如有其它兼挾癥可隨癥加減治療，令肝郁得舒，胃氣得和，則諸癥自消[5]。本研究采用的柴胡舒肝散，對(duì)于腹痛、飽脹、惡心、胃腸脹氣和脂肪瀉等癥狀的有效率均明顯高于對(duì)照組，而且副作用少，無(wú)須停藥及其他治療，癥狀自行消失，表明中藥柴胡舒肝散治療胰腺外分泌功能減低性疾病療效確切滿意，而且安全性高。

CCK又稱促胰酶素，是一種能引起膽囊收縮的胃腸道多肽激素，還廣泛存在于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)，并以神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)制的形式發(fā)揮重要的生理作用[6-7]。其濃度增高，可導(dǎo)致胃電節(jié)律失常，阻礙胃運(yùn)動(dòng)，抑制胃的排空，導(dǎo)致胃腸脹氣，飯后飽脹、惡心嘔吐等[8]。有研究表明CCK與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度有關(guān)，應(yīng)用CCK受體拮抗劑可以明顯減輕急性胰腺炎在生化和形態(tài)學(xué)上的嚴(yán)重程度[9]。另外CCK受體拮抗劑還可以減輕慢性胰腺炎患者胰酶相關(guān)性腹痛，大劑量胰酶制劑也可以通過負(fù)反饋?zhàn)饔媒档虲CK的水平，起到治療胰源性腹痛的作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前血清CCK水平并無(wú)顯著性差異，而治療后血清CCK較治療前均有明顯下降，治療組效果更為顯著，與對(duì)照組有顯著性差異。這表明柴胡舒肝散在抑制近端小腸分泌CCK方面較大劑量胰酶制劑作用更為明顯。柴胡舒肝散作為傳統(tǒng)方劑，臨床上被廣泛應(yīng)用于消化功能障礙性疾病的治療，本研究的結(jié)果表明其對(duì)于慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能障礙性疾病，機(jī)制可能與降低CCK的分泌或提供胰酶替代物有關(guān)，而其對(duì)于中、重度癥狀的效果更為明顯以及抑制CCK水平較胰酶制劑作用更強(qiáng)的機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究探討。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).慢性胰腺炎診治指南（2005年，南京）[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（8）：637

[2]唐偉東，沈洪薰，陳鐘，等.慢性胰腺炎78例診斷和外科治療[J].中華肝膽外科雜志，2007，13（6）：370

[3]姚方，錢家嗚.慢性胰腺炎的治療進(jìn)展 [J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（6）：449

[4]吳咸中.腹部外科實(shí)踐[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1262-1263

[5]王野松.柴胡舒肝湯的臨床應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006，8（2）：93

[6]KapicaM,Puzio I,Kato I,etal.Roleof feed-regulating peptideson pancreatic exocrine secretion[J].JPhysiolPharmacol,2008,59（8）:145

[7]Kalindjian SB,McDonald IM.Strategies for the design ofnon-peptideCCK2 receptoragonistand antagonist ligand[J].Curr Top Med Chem,2007,7（12）:1195

[8]Miyasaka K,OhtaM,KanaiS,etal.Enhanced gastric emptyingofa liquid gastric load in mice lacking cholecystokinin-B receptor:a study of CCK-A,B,and AB receptor gene knockoutmice[J].JGastroenterol,2004,39（4）:319

[9]JamesHG.Receptor strategies in pancreatitis[J].J BiolMed,2005,78（5）:481

[10]ShiratoriK,TakeuchiT,SatakeK,etal.Clinicalevaluationoforaladministrationofacholecystokinin-A receptorantagonist（loxiglumide）topatientswithacute,painfulattacksofchronic pancreatitis:amulticenterdose-responsestudy in Japan[J].Pancreas,2002,25（1）:1