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        美國醫(yī)療體系下的“醫(yī)告”
        ——對話美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心麻醉醫(yī)生陶為科

        2010-10-18 06:37:34
        首都食品與醫(yī)藥 2010年19期
        關鍵詞:手術

        近年來,我國的醫(yī)患關系日趨緊張,醫(yī)療糾紛愈演愈烈,有的地區(qū)更是“醫(yī)鬧”成群,嚴重影響了正常的醫(yī)療秩序,加劇了醫(yī)患之間的不信任。武夷山市婦幼保健醫(yī)院由于“醫(yī)鬧”行為,曾有過停業(yè)7天的歷史,實屬罕見。有些地區(qū)的醫(yī)院為求清凈,聘請公安機關領導任副院長、保衛(wèi)科副科長等職坐鎮(zhèn)醫(yī)院,引發(fā)了一片質疑之聲。那么國外醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境如何呢?他們怎樣應對或盡量避免醫(yī)療糾紛呢?本刊記者就此采訪了美國德克薩斯大學西南醫(yī)學中心的麻醉醫(yī)生陶為科。

        記者:近些年來,國內的醫(yī)患矛盾越發(fā)突出,醫(yī)療糾紛日益增多,“醫(yī)鬧”行為層出不窮,您能介紹一下當前美國醫(yī)界在這方面的情況嗎?

        陶為科:事實上,即便是在美國這個醫(yī)生備受尊敬的國度,醫(yī)療糾紛也是沒完沒了。你知道,美國的律師多如牛毛,這些人很多情況下是“唯恐天下不亂”(當然如果沒有這些律師協助訴求法律,老百姓的權力就得不到保證)。所以,中國有“醫(yī)鬧”,美國有“醫(yī)告”,形式不同,實質一樣。

        記者:同樣是面對醫(yī)療糾紛,中國人和美國人解決問題的方式為什么會如此不同呢?

        陶為科:中國的“醫(yī)鬧”,是過去法制不健全的表現,醫(yī)生認為自己沒受到法律保護,病人也覺得外行斗不過內行,非采取粗暴的形式不可。在美國這個法制較為健全的社會,病人的權力是靠法律來保障的,出了意外,他們不會以粗魯的方式解決問題,而是靠律師和律師聘請的專家協助,否則就可能由有理變得無理,甚至會去坐牢。

        記者:那么美國的醫(yī)生豈不是常常要成為被告了?

        陶為科:是的。上個世紀90年代,休斯頓地區(qū)絕大部分的私立心外科醫(yī)生都曾被訴。我在當住院醫(yī)時,一位很好的主治醫(yī)在產科給病人做了無痛分娩,隨后去照顧別的病人,但該病人血壓下降,護士沒有及時匯報,造成病人腦損害。這位主治醫(yī)生因此遭到起訴,十幾年抬不起頭。

        記者:美國醫(yī)療賠償的費用如何?

        陶為科:美國的律師起訴,漫天要價,已經是高價醫(yī)療的毒瘤。我的胸外科導師為一名老年肺癌患者做肺切除,由于住院醫(yī)生使用自動縫合器不當,病人出血死亡,他和醫(yī)療設備廠商各賠25萬美元。他氣得天天嚷嚷,但生氣歸生氣,賠還是要照賠。

        美國的醫(yī)療賠償中,醫(yī)務費用、勞動力喪失等的直接損失大多不會超過10萬美元,起訴案子的大頭(也就是律師可以分成的部分)是補償精神肉體損害的懲罰性賠款,這個賠償費用可以高達幾百萬、幾千萬,是醫(yī)務人員和職業(yè)保險公司的緊箍咒。很多美國律師因此發(fā)了不少“橫財”,最確切的例子,就是前民主黨副總統候選人愛德華茲,他靠起訴產科醫(yī)生發(fā)了橫財,“燒錢”去參加競選。

        記者:如此高額的醫(yī)療賠償費用落在美國醫(yī)生的肩上,他們怎么吃得消?

        陶為科:所以美國醫(yī)學會要說服國會推行醫(yī)療失誤起訴改革,把補償精神肉體損害的懲罰性賠款控制在25萬美元以下。結果證明,凡是推行醫(yī)療失誤起訴改革的地方,醫(yī)生的保險金馬上下降,而沒有實行改革的地方,一些醫(yī)療糾紛高發(fā)科室,如外科、產科,醫(yī)生紛紛“棄城而逃”。最近,奧巴馬在美國醫(yī)學會上講話,居然說在新的醫(yī)改中,他本人不贊成醫(yī)療失誤起訴改革,引得臺下醫(yī)生一片嘩然。

        記者:目前,在國內65%~90%的醫(yī)療糾紛案件中,原告方都會找出醫(yī)生偽造病歷的證據。在美國,有這樣的情況發(fā)生嗎?

        陶為科:在美國,律師在通知醫(yī)院醫(yī)生之前,已經派人到病案室復印好病歷,若醫(yī)生去改病歷,則是不打自招,弄虛作假,官司是賠定了。如果醫(yī)生或醫(yī)院被證明是玩忽職守,不僅要經過投保機構賠款,醫(yī)生還要被記上一筆,一輩子到哪里找工作都不容易。如果說,中國“醫(yī)鬧”的影響是一時性或地區(qū)性的,美國的“醫(yī)告”結果則是終身性和全國性的。

        美國法律糾紛的記錄給醫(yī)務人員今后事業(yè)帶來的影響,比國內的暴力事件記錄帶給人的影響可能更加嚴重。美國的起訴,往往是“一鍋端”:麻醉的,外科的,產科的,生產廠的,護士,醫(yī)院,越是鬧得大,控方越是有可能賺大錢。只要醫(yī)生的名字上了被訴的黑名單,今后日子都不好過,避免起訴就成了大家的事。所以,美國醫(yī)院各科室互相之間都團結協作,遵規(guī)守法,盡可能避免“沾火星”。

        記者:看來不論是法制待完善的中國還是法制相對健全的美國,醫(yī)生的日子都不太好過,那么美國醫(yī)生有什么辦法防范并盡可能減少醫(yī)療糾紛的出現呢?

        陶為科:我是一名麻醉科醫(yī)生,與外科、產科的醫(yī)務人員合作較多,我就站在這兩個科室的角度談幾點吧。

        第一,要確切掌握好手術時機,優(yōu)化患者的狀況。外科手術,不是單純比膽大,比藝高,比速度,手術的時機和患者的選擇是成敗的關鍵。我認識一些外科醫(yī)生,自稱“一把刀”,什么手術都敢做,搶快、搶險、求名聲,但對于患者卻根本沒有優(yōu)化,麻醉和心內科醫(yī)生在術前連看患者的機會都沒有,外科靠著氣勢,就把患者拉到手術臺上。殊不知,臺上這關好過,術后患者卻被卡在ICU,如果是西方的費用包干制,你就賠“老鼻子”了。另一個極端就是沒有意識到手術的迫切性,一再耽誤。如股骨頸骨折手術是急診手術,要在48小時內完成,這期間,醫(yī)院還要有防止深靜脈血栓的措施,而很多股骨頸骨折的患者,住院好幾天才手術,導致患者死于深靜脈血栓和肺栓塞。

        第二,提高水平,正確估計自己。外科醫(yī)生上了手術臺拿不下手術的,大家都見過。但對于一些病情并不復雜、可以避免不良結果的患者,由于醫(yī)生個人對常見病種的認識和技能不足,導致患者發(fā)生意外就不應該了。一位活蹦亂跳的兒童的簡單手術,和一個病入膏肓的老人的復雜手術,都發(fā)生術后死亡,其“醫(yī)鬧”或“醫(yī)告”的風險就不同。我們一方面要提高自己的水平,至少達到本地區(qū)醫(yī)生的平均水平;另一方面,對于超出自己能力的手術,要勇敢地對自己和主任說,這個患者,我做不了。對自己說“不”,不是什么丑事。

        第三,專業(yè)之間配合尤為重要。這需要大家互相理解,以患者安全為重。多年前,很多俯臥位手術的患者,術后發(fā)生失明。除了重力壓迫眼球、血紅素低等因素外,更重要的是,骨科盲目要求麻醉醫(yī)生降低血壓以減少出血,是導致失明的原因。前幾天我們科碰到一位外傷后臥位肩胛骨修復患者,開始患者血紅素只有8,我對住院醫(yī)交代:先輸上4個單位紅細胞,眼睛戴保護罩,臥位枕頭頭部壓力要著力在額頭上,而不是在眼球上,每15分鐘親自用手摸患者的額頭和眼球一次,并記錄在案。術中,手術醫(yī)生要求把收縮壓降到90mmHg,我說這個血壓對臥位患者不安全,咱們一起觀察手術野出血情況,達到一個可以共同接受的范圍。后來患者收縮壓降到110mmHg以下時,基本沒有出血,麻醉、外科兩者皆歡喜。只有這樣相互配合,主動防范,才能盡可能避免不必要的糾紛。

        第四,手術麻醉記錄要周全。記錄好全麻誘導時間和胎兒取出時間,Apgar分數,如果別人怪你全麻導致嬰兒呼吸抑制,就沒把柄。記錄好術中誘導電位,在防范術后神經異常并發(fā)癥時就多了一份依據,也說明你在按規(guī)矩辦事。這里要說明,有的時候,做了事還不夠,沒有寫下,等于沒做。

        第五,對待患者的態(tài)度應該進一步改善。醫(yī)生對患者的態(tài)度是關系到意外發(fā)生后患者反應的重要因素。我過去在兒科,和一位高年住院醫(yī)一起工作。她對患者無微不至,尊重體貼,對下級醫(yī)生也非常愛護。畢業(yè)后,她選擇了急診科工作,我們擔心,急診科是糾紛高發(fā)地,她不害怕嗎?其他急診科醫(yī)生回答說:你仔細看看她,誰能對她這樣的人表示不滿?

        世界各地文化、法律不同,處事方法也不一樣。不管是粗暴的“醫(yī)鬧”,還是相對“文明”的“醫(yī)告”,對醫(yī)生都會產生不良影響。希望國民素質提高的同時,我們做醫(yī)生的,也不妨盡可能采取措施,有所防備,盡可能減小糾紛產生的影響。

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