陳思遠(yuǎn)，孟 申

（首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心，北京 100068）

慢性充血性心力衰竭是胸腔積液的常見病因，部分慢性心力衰竭的患者以胸腔積液作為首發(fā)癥狀，然而在臨床工作中對(duì)于此類胸腔積液患者易誤診、誤治。本文回顧性分析32例慢性充血性心力衰竭引起胸腔積液患者的臨床資料，探討此類胸腔積液的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006～2008年因慢性充血性心力衰竭入院患者187例，按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)方法進(jìn)行分級(jí)。其中，男118例，女69例；年齡47～95歲,平均（76.3±8.9）歲。根據(jù)有無(wú)胸腔積液進(jìn)行分組。

1.2 方法

患者入院后使用超聲心動(dòng)圖的方法測(cè)定無(wú)創(chuàng)心功能，并根據(jù)X線檢查確定有無(wú)胸腔積液。對(duì)于中至大量胸腔積液的患者在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺，后行常規(guī)及生化檢查，確定胸腔積液的性質(zhì)。并同時(shí)行結(jié)核菌素試驗(yàn)以及胸部CT、胸腔積液病理等檢查排除其他病因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

187例慢性充血性心力衰竭患者，心功能Ⅱ級(jí)61例，心功能Ⅲ級(jí)78例，心功能Ⅳ級(jí)48例。通過(guò)X線檢查，確診合并胸腔積液患者32例，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的患者比例明顯增高，與無(wú)胸腔積液的患者對(duì)比，有顯著性差異（P＜0.01）。胸腔積液?jiǎn)蝹?cè)13例（右側(cè)10例，左側(cè)3例），雙側(cè)19例。見表1。

表1 慢性充血性心力衰竭患者的一般臨床資料（±s）

表1 慢性充血性心力衰竭患者的一般臨床資料（±s）

分組 年齡（歲）1257合并胸腔積液組無(wú)胸腔積液組性別（例）男 女209879.07±7.473.52±9.5心功能分級(jí)[n（%）]ⅡⅢⅣ2（6.2）59（38.1）15（46.9）63（40.6）15（46.9）33（21.3）

2.2 心臟彩超結(jié)果

在32例合并胸腔積液患者的心臟彩超檢查中，左房直徑（42.96±8.1）mm，無(wú)胸腔積液的慢性心力衰竭患者左房直徑（37.48±7.45）mm，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而左室直徑兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。合并胸腔積液組射血分?jǐn)?shù)較無(wú)胸腔積液組略有下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，合并胸腔積液組有4例患者肺動(dòng)脈壓升高 51～81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均（71.75±14.08）mm Hg。無(wú)胸腔積液組僅有1例肺動(dòng)脈壓升高，估測(cè)值為54 mm Hg，因例數(shù)過(guò)少未作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。見表2。

2.3 胸腔積液性質(zhì)

32 例合并胸腔積液的患者中，8例因?yàn)榉e液過(guò)少或未取得知情同意未行胸腔穿刺；24例患者在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行了胸腔穿刺。根據(jù)胸腔積液常規(guī)及生化檢查的結(jié)果，漏出液6例（25.0%），滲出液3例（12.5%），介于漏出液和滲出液之間15 例（62.5%）。 其中，細(xì)胞總數(shù)范圍為（0.057～6.520）×109/L，平均（2.14±1.84）×109/L，蛋白定性檢查陽(yáng)性者 13 人，陰性者11人。見表3。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖的比較

表3 胸腔積液檢查結(jié)果

2.4 診療經(jīng)過(guò)

32 例合并胸腔積液的患者，其中30例經(jīng)使用靜脈利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、螺內(nèi)酯等藥物治療后，胸腔積液減少或消失，心力衰竭癥狀減輕。2例患者因難治性心力衰竭于住院期間死亡。

2.5 隨診

其中5例合并胸腔積液的患者在出院后長(zhǎng)期門診隨診，5例患者于2年內(nèi)均有胸腔積液復(fù)發(fā)，使用靜脈利尿劑后胸腔積液減少或消失。

3 討論

慢性充血性心力衰竭伴發(fā)胸腔積液并不罕見，本觀察中有17%的慢性心力衰竭患者伴發(fā)胸腔積液。目前，認(rèn)為慢性充血性心力衰竭發(fā)生胸腔積液的機(jī)制包括整體機(jī)制和局部機(jī)制兩個(gè)方面。整體機(jī)制包括心衰后心排出量減少、水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活等方面。局部機(jī)制包括體循環(huán)、肺循環(huán)的壓力增高，胸膜毛細(xì)血管通透性增加等。隨著心功能惡化，胸腔積液的發(fā)生率增高。

根據(jù)診斷學(xué)第7版，漏出液的特點(diǎn)為白細(xì)胞數(shù)＜0.1×109/L，蛋白定性陰性，胸腔積液LDH＜200 U/L；而滲出液的特點(diǎn)為白細(xì)胞數(shù)＞0.5×109/L，蛋白定性陽(yáng)性，胸腔積液LDH＞200 U/L。本文24例行胸腔穿刺的患者中，細(xì)胞總數(shù)和白細(xì)胞數(shù)多有升高，蛋白定性檢查陰性者也僅有46%，胸腔積液完全符合漏出液的僅6例，滲出液3例，介于漏出液和滲出液之間15例，提示心力衰竭所致的胸腔積液并非都是漏出液，這與其他研究結(jié)果相似。分析其原因可能為：①毛細(xì)血管通透性增高導(dǎo)致胸腔積液中蛋白、細(xì)胞數(shù)含量增高；②患者就診時(shí)可能胸腔積液已經(jīng)存在一段時(shí)間，由于心力衰竭患者使用利尿劑后，胸腔積液吸收導(dǎo)致蛋白濃度升高，使得胸腔積液性質(zhì)發(fā)生變化；③反復(fù)胸腔穿刺可造成胸膜的炎性反應(yīng)。

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，伴有胸腔積液的患者左房直徑明顯增大，而且肺動(dòng)脈壓升高者更多。這可能是由于心力衰竭患者在收縮功能不全的同時(shí)存在舒張功能不全，舒張期左室內(nèi)壓增高，左房回流阻力加大，腔內(nèi)壓力升高，內(nèi)徑擴(kuò)大，左房?jī)?nèi)壓增高使得肺靜脈回流受阻，肺血管床阻力增加，導(dǎo)致胸腔積液形成，但本研究缺乏有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液的患者中肺動(dòng)脈壓升高者更多，但因例數(shù)過(guò)少，未做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組之間超聲心動(dòng)圖檢查射血分?jǐn)?shù)雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看到有胸腔積液組已經(jīng)有下降的趨勢(shì)，同時(shí)合并胸腔積液的患者運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降，根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能評(píng)級(jí)，明顯低于無(wú)胸腔積液者。

本組病例中，有3例合并胸腔積液的患者在本次就診前6～9個(gè)月曾就診，因胸腔積液性質(zhì)非漏出性，被懷疑結(jié)核性胸膜炎或者惡性胸腔積液，曾經(jīng)接受過(guò)3～6個(gè)月的抗結(jié)核治療，后經(jīng)利尿治療，病情好轉(zhuǎn)，但是卻導(dǎo)致患者承受過(guò)度檢查和錯(cuò)誤治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床上對(duì)于此類胸腔積液的患者誤診、誤治也有發(fā)生，其原因可能與胸腔積液非典型漏出液改變，老年患者中惡性腫瘤發(fā)病率升高以及近年來(lái)結(jié)核病發(fā)病率升高有關(guān)。對(duì)于反復(fù)胸腔積液發(fā)生、有基礎(chǔ)心臟病或有心臟病癥狀、體征者應(yīng)高度警惕慢性充血性心力衰竭所致的胸腔積液，必要時(shí)可給予利尿劑等抗心力衰竭治療，觀察胸腔積液變化。

筆者隨診發(fā)現(xiàn)，慢性充血性心力衰竭所致的胸腔積液會(huì)反復(fù)發(fā)生，而加大利尿劑用量后胸腔積液減少或消失，因此，對(duì)于此類患者應(yīng)重視利尿藥的應(yīng)用。

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