安 坤，張曉明

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院,遼寧大連 116100）

長(zhǎng)期高血壓是引起患者心血管并發(fā)癥的重要原因之一，尿毒癥患者高血壓發(fā)病率高達(dá)85%～95%，而心血管疾病是長(zhǎng)期透析患者的重要并發(fā)癥，心血管疾病也是透析患者死亡的首要原因，約30%患者住院的直接原因是心血管疾病。RAS系統(tǒng)激活是引起心血管并發(fā)癥重要因素，RAS系統(tǒng)激活不但可以收縮血管升高血壓,而且可致心肌細(xì)胞和組織的重塑。AngⅡ是RAS系統(tǒng)的重要效應(yīng)因子。臨床觀察提示CAPD患者血壓控制好于IHD患者，心血管并發(fā)癥少于IHD患者，基于此點(diǎn)，比較觀察腹膜透析和血液透析對(duì)尿毒癥患者AngⅡ清除率影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2007年3月～2009年3月在我院透析的50例尿毒癥患者，50例高血壓腎病，14例糖尿病腎病，10例慢性腎小球腎炎，5例多囊腎，5例間質(zhì)性腎炎，隨即分為CAPD組和IHD組，CAPD組患者25例（其中，男18例，女7例，平均年齡62歲）和IHD組患者25例（其中，男15例，女10例，平均年齡60歲）。透析時(shí)間6個(gè)月，兩組患者在年齡、尿毒癥病史、血壓、透析前血管緊張素Ⅱ等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：入選前1個(gè)月內(nèi)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或 AngⅡ受體拮抗劑（ARB）的患者。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)備及試劑 1.5%或2.5%乳酸鹽腹膜透析液 （百特有限公司提供）；放射免疫試劑（解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供）；瑞典Cambaro AK95型血液透析機(jī)；三醋酸空心纖維透析器；SN-697全自動(dòng)雙探頭放免y-計(jì)數(shù)儀；低溫冷凍離心機(jī)。

1.2.2 治療方法 CAPD組給予1.5%或2.5%乳酸鹽透析液透析，每次使用透析液2000 ml，每天更換4次腹透液，白天留置4～5 h，晚間留置10～12 h，24 h持續(xù)透析。IHD組給予碳酸氫鹽透析液，普通肝素體外抗凝，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，超濾率250 ml/h，超率量 1000～2000 ml/次，血流量 200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3次，每次透析4～5 h。

1.2.3 放射免疫法測(cè)定血清AngⅡ濃度 將所采2 ml清晨空腹外周血液及迅速注入含酶抑制劑抗凝管中搖勻，立即放入冷水浴中冷卻，在4℃以1000 r/min離心5 min，分離出血清，置于-70℃冰箱保存，由SN-697全自動(dòng)雙探頭放免y-計(jì)數(shù)儀，低溫冷凍離心機(jī)操作檢測(cè)，用放射免疫法測(cè)AngⅡ，同時(shí)采取夜間留置腹透液2 ml用放射免疫法測(cè)AngⅡ。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較。

見(jiàn)表1。

表1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較（±s,pg/ml)

表1 治療前后CAPD組與IHD組AngⅡ比較（±s,pg/ml)

與治療前相比，*P＜0.05；與 CAPD 組治療后相比，ΔP＜0.05

AngⅡ 治療前 治療后CAPD組IHD組120±20.24123.18±26.1180.08±20.55*103.16±27.33*Δ

2.2 腹透液AngⅡ濃度

腹透液中檢測(cè)出 AngⅡ濃度為（10.19±19.16） pg/ml。

3 討論

AngⅡ?yàn)?肽的中分子物質(zhì)[1]，相對(duì)分子量為1046.2，是RAS系統(tǒng)的重要效應(yīng)因子，AngⅡ不僅是一種血管活性物質(zhì)，還作用于細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)，增殖，凋亡和纖維化的過(guò)程[2]。AngⅡ與受體結(jié)合可引起血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，使血壓升高，腎小球毛細(xì)血管壓力明顯升高，還可以引起非血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，包括刺激血管平滑肌收縮，血管平滑肌細(xì)胞增生和肥大，促進(jìn)血管周?chē)w維化，引起血壓升高，引起或加重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，此外RAS系統(tǒng)與心室重構(gòu)和血管壁肥厚關(guān)系密切[3]，故增加體內(nèi)AngⅡ清除，抑制RAS系統(tǒng)，對(duì)減少心血管發(fā)病率有重要意義。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較CAPD和IHD對(duì)尿毒癥患者血清血管緊張素Ⅱ清除率的影響發(fā)現(xiàn)透析6個(gè)月后，CAPD組和IHD組血清AngⅡ濃度較透析前均顯著降低，IHD患者血清AngⅡ水平明顯高于CAPD患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能如下：IHD主要靠彌散來(lái)清除水分和毒素，而彌散僅清除小分子毒素，對(duì)于中分子和大分子毒素清除主要靠滲透壓超濾（對(duì)流）來(lái)進(jìn)行[4]，而IHD時(shí)半透膜兩側(cè)滲透壓很小，滲透脫水作用輕，主要通過(guò)靜水壓起超濾脫水，故滲透超濾可以忽略。此點(diǎn)不同于CAPD，CAPD超濾脫水主要由透析液和血液之間的滲透壓梯度決定。透析時(shí)中分子物質(zhì)的清除，主要由透析膜的通透性、面積大小以及透析時(shí)間的長(zhǎng)短決定，腹膜的通透性好于血液透析膜，CAPD治療時(shí)間長(zhǎng)于IHD，CAPD 24 h持續(xù)透析，IHD為間斷短時(shí)間透析（每次透析4～5 h，每周透析2～3次），故對(duì)于中分子物質(zhì)清除CAPD優(yōu)于IHD，腹透液中AngⅡ濃度也證實(shí)這一點(diǎn)。另外，由于血液透析短時(shí)快速的超濾脫水，使細(xì)胞外液滲透壓下降過(guò)快，引起患者血液動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，導(dǎo)致RAS系統(tǒng)激活[5]，AngⅡ表達(dá)增加，升高血壓，而CAPD患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且24 h持續(xù)維持透析，較血液透析相比不易引起RAS系統(tǒng)激活。CAPD患者AngⅡ清除率的增加，可能成為CAPD患者血壓控制優(yōu)于IHD患者因素之一，從而成為降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥重要原因。此外，CAPD治療有助于維持患者殘余腎功能，亦有利于血壓控制。因此，依據(jù)本研究結(jié)果，CAPD對(duì)降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

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