許克勤

（湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南寧鄉(xiāng) 410600）

急性重癥膽管炎 （acute eholangitis of severe type，ACST）是外科最常見的危重癥之一，雖采取積極的手術(shù)救治，但其術(shù)后并發(fā)癥和死亡率仍居高不下，其發(fā)生與救治是否及時(shí)等諸多因素存在一定關(guān)系。本文對(duì)我院近20年來(lái)的診治資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院 1988年 1月～2008年 3月收治 ACST 224例，男123 例，女 101 例，年齡 25～86 歲，平均（60.00±20.46）歲。 本組病例均有不同程度的黃疸、腹痛、休克及寒戰(zhàn)高熱表現(xiàn)，有24例出現(xiàn)精神癥狀。166例白細(xì)胞＞20×109/L，142例體溫＞39℃，21例伴有呼吸衰竭、13例伴心力衰竭、10例伴腎功能不全、5例伴肝功能不全，6例伴凝血功能障礙。

1.2 方法

ACST診斷按照1983年全國(guó)膽道外科疾病專題討論會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。即發(fā)病急驟，病情嚴(yán)重；多需減壓引流；梗阻可在肝外膽管，左或右肝管或二級(jí)肝管；出現(xiàn)休克，血壓＜9.3 kPa（70 mm Hg）或具備下列兩項(xiàng)以上癥狀者：①精神癥狀；②脈搏＞120 次／min；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；④體溫＞39℃或＜36℃；⑤膽汁為膿性或膽管內(nèi)壓力明顯增高；⑥血培養(yǎng)陽(yáng)性。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1991年8月ACCP和SCCM會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方案

本組病例均接受手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間1.0～2.5 h。同時(shí)常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素抗感染、維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，給予營(yíng)養(yǎng)能量的補(bǔ)充支持和器官保護(hù)等支持治療。

1.4 分析方法

本次分析因素共8個(gè)，分別為年齡、入院時(shí)休克與否、是否合并MODS、是否有并存病、手術(shù)時(shí)機(jī)、梗阻部位、既往是否有膽囊切除史及醫(yī)師手術(shù)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，有關(guān)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡與預(yù)后

65 歲以下與≥65歲患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為26.05%、33.33%和11.63%、30.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.527，P＜0.01）。

2.2 并存病與預(yù)后

有并存病與無(wú)并存病的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為，43.00%、18.55%和24.04%、20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.219，P＜0.05）。

2.3 入院時(shí)休克與預(yù)后

入院時(shí)發(fā)生休克與入院時(shí)無(wú)休克的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為，41.46%、14.85%和34.15%、6.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.256，P＜0.01）。

2.4 存在MODS與預(yù)后

入院時(shí)存在MODS與預(yù)后的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例，34.48%、27.71%和44.83%、13.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=27.225，P＜0.01）。

2.5 入院到接受手術(shù)的時(shí)間與預(yù)后

早期手術(shù)（入院到手術(shù)時(shí)間＜6 h）或延遲手術(shù)（入院到手術(shù)時(shí)間＞48 h）與入院6～48 h手術(shù)的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為48.78%、18.31%和43.91%、9.15%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=86.561，P＜0.01）。

2.6 膽管梗阻部位與預(yù)后

存在肝內(nèi)膽管梗阻和單純肝外膽管梗阻的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為，33.01%、26.45%和 22.33%、21.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.290，P＜0.01）。

2.7 膽囊切除史與預(yù)后

有膽囊切除史和無(wú)膽囊切除史的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為，25.58%、30.39%和27.90%、20.44%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.427，P＞0.05）。

2.8 醫(yī)師熟練程度與預(yù)后

接受開展此類手術(shù)≥300臺(tái)的醫(yī)師和＜300臺(tái)的醫(yī)師治療的患者出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的比例分別為，26.50%、32.71%和 16.24%、28.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.969，P＜0.01）。

結(jié)果見表1。

3 討論

重癥膽管炎是外科最常見的危重癥之一，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎(chǔ)上，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能破壞，致大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從肝竇入血，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的幾率增加。

本組資料顯示高齡（≥65歲）、存在并存病、入院時(shí)已休克、出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS）、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)（＜6 h或＞48 h手術(shù)）、肝內(nèi)膽管梗阻型及接受手術(shù)醫(yī)師年手術(shù)量＜300臺(tái)治療的患者其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率和死亡率高。對(duì)上述因素歸納總結(jié)可知，基本狀況差、已出現(xiàn)重要臟器損傷、診斷治療不及時(shí)的患者，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率高。當(dāng)然與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)熟練程度也存在一定關(guān)系。

表1 臨床危險(xiǎn)因素與ACST預(yù)后的關(guān)系

對(duì)于老年人和存在基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓及慢性阻塞性肺氣腫等疾病的患者預(yù)后差，考慮有以下原因：①老年人和存在基礎(chǔ)疾病的患者器官生理功能普遍有不同程度的退行性變，機(jī)體貯備功能下降，代償能力減退，在嚴(yán)重疾病的打擊下，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性極易遭受破壞；②老年人和存在基礎(chǔ)疾病的患者免疫功能下降，防御能力減退，一旦發(fā)生感染，不易控制；③部分老年人既往有較漫長(zhǎng)的膽管炎發(fā)作史，對(duì)感染反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)常不典型，文獻(xiàn)報(bào)道[1]，臨床表現(xiàn)典型者僅占36%，易被誤診或漏診；④基礎(chǔ)疾病如心肺功能不全、糖尿病及肝硬化等，當(dāng)ACST合并這些疾病時(shí)，極易發(fā)生MODS。因此，對(duì)老年人和存在基礎(chǔ)病的ACST患者應(yīng)積極做好術(shù)前處理，最大限度地改善各重要器官功能，安全地渡過手術(shù)關(guān)。

術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)是否平穩(wěn)是關(guān)系到預(yù)后的重要因素，由于休克后各臟器出現(xiàn)缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致臟器功能和結(jié)構(gòu)受損，出現(xiàn)MODS。當(dāng)合并肝功能障礙時(shí)，庫(kù)普弗（Kupffer）細(xì)胞的生理功能減退，肝的解毒和代謝能力均下降，可發(fā)生內(nèi)毒素血癥，損害其他臟器；當(dāng)合并腎功能不全時(shí)，水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，嚴(yán)重影響心肺功能。本組資料顯示，術(shù)前存在休克的患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率分別為41.46%和34.15%，相比較術(shù)前存在MODS的患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡率分別34.48%和44.83%，這提示我們?cè)诓〕淘缙谶M(jìn)行休克復(fù)蘇，能有效降低ACST的死亡率。

由于ACST出現(xiàn)的休克主要由感染中毒引起，術(shù)前糾正休克是必不可少的救治，但在休克糾正后積極治療原發(fā)病，是救治ACST的關(guān)鍵。過早進(jìn)行手術(shù)會(huì)在休克糾正不徹底的情況下導(dǎo)致對(duì)手術(shù)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生再次打擊，從而加重病情。對(duì)于已確診為ACST的患者，如出現(xiàn)持續(xù)高熱、腹痛，保守治療病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重（術(shù)前觀察期一般≤48 h），應(yīng)在出現(xiàn)休克和（或）精神癥狀之前采取手術(shù)治療[2]，越早治療效果越好。本組患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在6～48 h內(nèi)的并發(fā)癥和死亡率分別為18.31%、9.15%，低于選擇＜6 h或＞48 h手術(shù)的患者。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期治療，既不是不顧休克情況而盲目執(zhí)行手術(shù)，也不是寄希望于保守治愈而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)者技能也是決定術(shù)后預(yù)后的重要因素之一。因熟練的手術(shù)者對(duì)組織損傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，對(duì)患者的打擊小。本組研究顯示經(jīng)300臺(tái)以上手術(shù)者手術(shù)的患者預(yù)后較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

當(dāng)然不同類型ACST預(yù)后也存在差別。馬進(jìn)等報(bào)道[3]，肝內(nèi)型有Charcot三聯(lián)癥的患者占42.86%，與肝外ACST的94.3%相比，有顯著性差異（P＜0.01）。因一側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻，健側(cè)膽管可代償性排膽而不出現(xiàn)黃疸，腹部多無(wú)明顯壓痛及腹膜刺激征，容易誤診或?qū)ζ涞膰?yán)重性認(rèn)識(shí)不足，未采取積極有效的措施而延誤治療時(shí)機(jī)。由于肝內(nèi)型ACST癥狀不典型，一般出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀時(shí)才發(fā)現(xiàn)，晚期患者往往合并有肝硬化、門脈高壓、凝血功能差或感染性休克等情況，一部分患者不能耐受損傷較大的肝葉切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大[4]。另一方面，肝臟形態(tài)的改變、肝門部血管廣泛迂曲擴(kuò)張、急性炎癥期肝實(shí)質(zhì)和膽道易出血、易撕裂等情況也使得手術(shù)的困難加大，難以實(shí)現(xiàn)一次手術(shù)徹底清除肝內(nèi)膽管結(jié)石的目的。因此，提高肝內(nèi)膽管梗阻性黃疸早期診斷的水平，及時(shí)行肝內(nèi)膽管結(jié)石加壓膽道沖洗，能減少手術(shù)后高并發(fā)癥和高死亡率的發(fā)生。

總之，影響急性重癥膽管炎預(yù)后的因素是多方面的，針對(duì)上述高危因素，及時(shí)恰當(dāng)進(jìn)行干預(yù)，可提高療效、降低死亡率。

[1]姚希平,劉從愛.老年重癥膽管炎100例臨床分析[J].肝膽外科雜志,2001,8(4):287.

[2]孫中杰,潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,(6):356-357.

[3]馬進(jìn),李智濤.重癥急性梗阻性化膿性肝膽管炎的臨床特點(diǎn)[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(2):89-90.

[4]呂品,苗雄鷹,李永國(guó),等.肝內(nèi)梗阻型急性化膿性膽管炎的診斷和治療[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2003,5(1):1540.