許和風(fēng)，胡勤秀

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西新余 338025）

腦出血是中老年的一種常見病、多發(fā)病。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，雖然約有5%的患者經(jīng)手術(shù)及藥物治療后能生存下來(lái)，但大部分患者存在不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)增加負(fù)擔(dān)。目前，多數(shù)學(xué)者主張腦出血術(shù)后患者在藥物治療的基礎(chǔ)應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，為此，通過(guò)對(duì)30例腦出血術(shù)后偏癱患者于術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000 年7月～2002年5月在我科治療經(jīng)顱腦CT確診為腦出血的初發(fā)患者60例，均行手術(shù)治療。男40例，女20例，年齡最小35歲，最大78歲，平均62.40歲。左側(cè)偏癱37例，右側(cè)偏癱23例。按腦出血部位分：額葉7例，頂葉5例，顳葉13例，基底節(jié) 35例。按GCS評(píng)分3～5分5例，6～8分21例，9～12分34例，術(shù)后2周生命體征平穩(wěn)，所有病例未伴有其他嚴(yán)重合并癥。

1.2 護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1 分組 將60例患者按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組，即康復(fù)組和對(duì)照組各30例，兩組患者在年齡、性別、昏迷程度、偏癱側(cè)別、病變性質(zhì)及入院時(shí)嚴(yán)重程度均無(wú)顯著性差異，兩組患者藥物治療方案基本相同。

1.2.2 對(duì)照組的護(hù)理 對(duì)照組30例按常規(guī)治療護(hù)理進(jìn)行康復(fù)。

1.2.3 康復(fù)組的護(hù)理 30例在生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h開始[1]，康復(fù)組在發(fā)病后平均8.7 d開始按預(yù)先設(shè)計(jì)的康復(fù)護(hù)理程序[2]進(jìn)行訓(xùn)練，根據(jù)病情的不同階段采用相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)療法。定時(shí)變換體位，凡不能翻身者，每2小時(shí)翻身1次，體位是健側(cè)在下，患側(cè)在上的側(cè)臥位或半臥位或半側(cè)臥位；良姿位擺放，健側(cè)臥位時(shí)在胸前放一枕頭，使患肩前伸，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕指關(guān)節(jié)放在枕頭上，患腿屈曲向前放在身體前面，另一腿支撐在枕上，髖、膝關(guān)節(jié)自然屈曲，患側(cè)臥位時(shí)需拉肩胛骨至前伸，必須采取仰臥位時(shí)，患側(cè)肩部、臀部墊高并置于抗痙攣模式或體位下，足底不放支撐物，按摩和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可以做大小關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展活動(dòng)。按摩是指用手掌側(cè)對(duì)偏癱肢體以一定的壓力從遠(yuǎn)端向近端對(duì)其皮膚、皮下組織、肌腱進(jìn)行撫按，改善淤血，減輕水腫，防治肌肉痙攣及發(fā)生廢用性萎縮，坐起及坐位平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，隨著患側(cè)肢體負(fù)重能力的提高，即可開始邁步訓(xùn)練，日常生活能力訓(xùn)練，如穿脫衣服、進(jìn)餐、入廁、沐浴、刷牙等，必要時(shí)家屬協(xié)助其訓(xùn)練。軟癱期以誘發(fā)自主運(yùn)動(dòng)為主，痙攣期以抑制肌肉之間相互協(xié)調(diào)性為主，每天1次，每次40 min，并教會(huì)家屬正確的訓(xùn)練方法。

1.2.4 評(píng)定方法 日常生活能力采用Barthel指數(shù)[3]，肢體運(yùn)動(dòng)功能采用簡(jiǎn)化FMA運(yùn)動(dòng)功能積分法[4]，首次評(píng)定在入選后，再次評(píng)定于出院前由同一醫(yī)生進(jìn)行?？祻?fù)組平均經(jīng)過(guò)46 d的治療，對(duì)照組經(jīng)過(guò)平均45.7 d的治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前Barthel指數(shù)評(píng)分和FMA積分在康復(fù)組和對(duì)照組之間無(wú)顯著性差異（P>0.05），治療后，康復(fù)組和對(duì)照組后上下肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力均有明顯改善，但康復(fù)組的效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見表1～3。

表1 腦患者治療前后Barthel評(píng)分比較（分）

表2 兩組患者兩次上肢FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況（分）

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化和生活水平的提高，腦出血的發(fā)病率和偏癱率也越來(lái)越高，而偏癱發(fā)生率又直接影響患者日常生活。按常規(guī)治療和護(hù)理，雖然隨著時(shí)間的推移，患者偏癱側(cè)肢體的功能會(huì)有一定程度的提高，但大部分患者留有不同程度的功能障礙、肌肉萎縮及異常行走姿勢(shì)等后遺癥。而在早期根據(jù)不同時(shí)期給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，將可使患者不留或少留這樣的后遺癥。

表3 兩組患者兩次下肢FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分情況

腦出血患者的恢復(fù)，應(yīng)以能否建立隨意和協(xié)調(diào)的正常的運(yùn)動(dòng)模式為標(biāo)準(zhǔn)。康復(fù)理論認(rèn)為：腦出血后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力和（或）可塑性，在條件適宜時(shí)部分神經(jīng)元可以再生，因此，康復(fù)訓(xùn)練正是通過(guò)輸入正常的運(yùn)動(dòng)功能模式來(lái)影響輸出，從而促進(jìn)正常功能模式的形成，達(dá)到運(yùn)動(dòng)功能的最大限度的恢復(fù)。本組康復(fù)結(jié)果表明：早期主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

本組試驗(yàn)結(jié)果表明，兩組患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，日常生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能都有一定程度的提高，但對(duì)照組恢復(fù)的幅度小，時(shí)間長(zhǎng)，甚至不能恢復(fù)其功能。而康復(fù)組的效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明早期康復(fù)的介入對(duì)腦出血偏癱患者的預(yù)后起著重要的作用，患者要想達(dá)到肢體功能最大程度的恢復(fù)，單靠藥物治療是不夠的，必須盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

康復(fù)介入應(yīng)在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)癥狀不再發(fā)展48 h后開始，過(guò)早活動(dòng)可能引起血壓的波動(dòng)，也有可能使病情加重。因此，在康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)注意根據(jù)個(gè)人情況制訂相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，嚴(yán)密觀察患者的一般情況和生命體征。若有明顯的出汗、胸悶、呼吸加快、血壓升高等應(yīng)立即停止訓(xùn)練，對(duì)癥處理并及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。

通過(guò)臨床試驗(yàn)我們也發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練后，逐漸喪失信心，主動(dòng)參與下降，使康復(fù)的速度減慢，兩項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分也不高，而能堅(jiān)持較規(guī)則訓(xùn)練的患者各種功能都有明顯的提高，日常生活能力評(píng)分也較高。究其原因可能有以下兩點(diǎn)：患者不夠自信，不能堅(jiān)持到底；護(hù)士的工作做得不夠，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。因此，在以后的工作中必須向家屬說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練的重要性和必要性，醫(yī)護(hù)人員共同提高對(duì)早期康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí)，且護(hù)士應(yīng)熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)真做好本職工作。

[1]邱紀(jì)方.中風(fēng)偏癱的全過(guò)程運(yùn)動(dòng)治療及其安全性初探[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1995,10(3):116.

[2]李紅玲,郭力,宋蘭欣,等.腦卒中偏癱患者早期康復(fù)治療觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,1999,14(5):202-205.

[3]燕鐵斌,竇祖林.實(shí)用康復(fù)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1999:178.

[4]卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:華夏出版社,1990:633-635.