劉志蓉，張小梅，傅龍梅

（江西省新余市人民醫(yī)院，江西新余 338025）

行血液透析時(shí)選擇不同的抗凝方法，將會(huì)影響血液透析效果，普通肝素是目前臨床中血液透析常用的抗凝劑，然而普通肝素有增加出血的危險(xiǎn)性，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和高脂血癥[1]。低分子肝素鈣是從普通肝素中分離或降解而來，與普通肝素相比，半衰期長(zhǎng)，抗凝作用強(qiáng)，對(duì)凝血因子影響小，出血并發(fā)癥少[2]。為此筆者選擇了普通肝素與低分子肝素鈣兩種抗凝方法進(jìn)行血液透析，并觀察分析抗凝效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1～6月慢性腎功能不全維持性血液透析患者 50例，男 28例，女22例；年齡 21～82歲，平均 43.6歲；其中，原發(fā)性慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎小球動(dòng)脈硬化8例，糖尿病腎病6例，復(fù)雜性腎結(jié)石并梗阻性腎病9例，多囊性腎病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。隨機(jī)分為A組（普通肝素組）、B組（低分子肝素鈣）兩組，每組25例，兩組患者均無活動(dòng)性出血，均行血液透析，共觀察5個(gè)月，共行血液透析2136次，每組行血液透析1068次。兩組患者的性別、年齡、病種及實(shí)驗(yàn)室檢查值比較，均無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

血液透析采用德國(guó)生產(chǎn)的費(fèi)森尤斯4008B透析機(jī)，使用美國(guó)百特公司生產(chǎn)的 HP-130透析器，面積 1.3～1.5 m2，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200～270 ml/min，透析時(shí)間4 h，每周2～3次。A組患者給予首劑肝素量15～25 mg從靜脈端注入，透析開始后使用肝素泵追加肝素15～25 mg維持，透析結(jié)束前1 h停用。B組患者透析開始時(shí)，使用低分子肝素鈣6000 U一次性注入，不用維持量。兩組患者透析前均使用0.9%氯化鈉500 ml+肝素25 mg預(yù)沖血路管及透析器。

1.3 透析器復(fù)用情況

透析器復(fù)用最多6次，最少3次，平均5次。筆者采用透析器復(fù)用情況分級(jí)，0級(jí)為無凝血，復(fù)用6次，TCV＞85 ml；Ⅰ級(jí)為輕度凝血，復(fù)用 2～3 次，TCV 80～85 ml；Ⅱ級(jí)為大量凝血，不能復(fù)用，TCV＜80 ml?；颊叱鲅獌A向判斷：0度為無出血；Ⅰ度為輕度出血，穿刺點(diǎn)偶爾滲血；Ⅱ度為中度出血，穿刺點(diǎn)滲血＜1 ml，尿及大便潛血（+），鼻或牙齦少量出血，有咯血；Ⅲ度為重度出血，穿刺點(diǎn)滲血＞1 ml，尿及大便潛血（++～+++）鼻或牙齦出血＞1 ml，咯血＞1 ml。同時(shí)觀察穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間，透析前后活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 透析器使用情況、出血傾向判斷

兩組患者在透析器及管路方面凝血、透析后出血傾向方面有明顯差異（P＜0.05），見表1。B組復(fù)用次數(shù)明顯增多。

表1 兩組透析器使用、出血傾向情況比較（次）

2.2 穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間

A 組（普通肝素組）為（12.63±2.35）min，B 組（低分子肝素鈣組）為（7.23±0.16）min，B 組壓迫時(shí)間短于 A 組，兩組間有非常顯著性差異（P＜0.01）。

2.3 透析前后APTT、TT的變化

兩組患者透析后APTT、TT值均延長(zhǎng)，但A組延長(zhǎng)更明顯，兩組間有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 透析前后APTT、TT的變化

3 討論

血液透析中最重要的環(huán)節(jié)是抗凝，它對(duì)透析效果有重要影響。通過我院血液透析患者透析器使用、出血傾向情況比較以及透析前后APTT、TT的變化，可以看出使用低分子肝素鈣的患者發(fā)生Ⅱ級(jí)凝血的為0次、發(fā)生Ⅲ度出血只有2次，B組透析后APTT、TT值延長(zhǎng)，但A組透析后APTT、TT值延長(zhǎng)更明顯。說明使用低分子肝素鈣的復(fù)用次數(shù)比使用普通肝素的明顯增多、透析后發(fā)生出血情況少。普通肝素因患者個(gè)體差異，用量不易掌握，抗凝過程中有出血風(fēng)險(xiǎn)。而低分子肝素鈣是普通肝素分解后提取分子量4000～6000 Da、微粒小，半衰期4.5 h，單劑量即能維持血液透析體外抗凝，無普通肝素的副作用，其抗凝機(jī)制是通過抑制凝血因子Xa來發(fā)揮抗凝作用，對(duì)APTT、TT功能影響小，因而出血的危險(xiǎn)性相對(duì)減低，抗凝療效及安生性較好[2]。同時(shí)，由于低分子肝素鈣能刺激內(nèi)源性纖溶酶原激活物釋放，促使已形成的血栓溶解，增加抗凝效果。低分子量肝素鈣于1985年被國(guó)外學(xué)者成功用于血液透析，證明有良好的抗凝作用，又可減少出血傾向[3]。本組結(jié)果顯示低分子肝素鈣不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且抗凝作用好，不易發(fā)生透析器及血路管凝血，壓迫止血時(shí)間短，出血量少，復(fù)用次數(shù)明顯增多，不必根據(jù)APTT、TT來調(diào)整劑量，使用方便，因此，在臨床血液透析中值得推廣使用。

[1]李學(xué)旺,楊軍,劉彤,等.低分子肝素用于血液透析抗凝[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1996,5(3):32.

[2]李艷紅,王學(xué)峰.血液透析中低分子肝素和普通肝素的實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)實(shí)用診斷學(xué),1998,2(6):310-313.

[3]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:627.