劉蘇萍
武警西藏邊防總隊后勤部,西藏 拉薩 850000
結(jié)核病是嚴重威脅我國人民健康的疾病之一,我國約有451萬活動性肺結(jié)核患者,每年死于結(jié)核病者達13萬人[1]。肺結(jié)核患者營養(yǎng)情況差、細胞免疫功能降低、肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞,呼吸系統(tǒng)防御功能降低,易受到各種致病因子的侵襲。本文通過對2008年2月~2009年1月在本院治療的67例肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染的患者資料進行臨床分析,現(xiàn)報道如下。
67所有患者均連續(xù)3次痰液真菌涂片染色鏡檢和(或)培養(yǎng)均陽性。其中男性46例,女性21例,年齡28~79歲,平均52.2歲,其中年齡大于65歲的有27(40.30%)例,初治病例12(17.91%)例,復(fù)治病例55例(82.09%);浸潤型肺結(jié)核45例(69.16%),空洞型肺結(jié)核14(20.90%)例,慢性纖維空洞型肺結(jié)核7(10.45%)例,血行播散型肺結(jié)核1(1.49%)例。67例肺結(jié)核中伴有肺外結(jié)核23例(34.33%),其中結(jié)核性胸膜炎11例,結(jié)核性腦膜炎5例,支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例,淋巴結(jié)結(jié)核、腦結(jié)核球及骨結(jié)核各1例。67例患者均伴有基礎(chǔ)疾病,見表1。其中各系統(tǒng)疾病有交叉,并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病者最多32(43.24%)例,消化系統(tǒng)次之25(33.78%)例。
患者主要表現(xiàn)呼吸道癥狀,如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等。癥狀持續(xù)不緩解或癥狀好轉(zhuǎn)后再次加重,痰粘稠,有拉絲現(xiàn)象。67例患者均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀,其中體溫>38.5℃者49例(73.13%),口腔出現(xiàn)白斑3例,咯血24例,氣短31例,胸痛30例,消瘦44例,肺部聞及干濕性羅音61例(91.04%)。
對疑有真菌感染者,進行痰和(或)胸水培養(yǎng),并送痰和(或)胸水涂片找到同一種真菌絲,每種標本連續(xù)送檢三次以上。取痰方法:清晨用雙氧水漱口后,深咳出肺部中痰[2](其中有11例經(jīng)支纖鏡取痰),痰檢結(jié)果見表1。
表1 67例患者痰真菌培養(yǎng)菌種分類
本組患者均曾接受抗生素和抗結(jié)核治療??菇Y(jié)核化療初治病例主要用2HRZE-4HR方案(H-異煙肼、R-利福平、E-乙胺丁醇、Z-吡嗪酰胺)聯(lián)合抗結(jié)核,前2個月強化期四聯(lián),后4個月鞏固期二聯(lián)。復(fù)治病例主要用HKVPL方案(異煙肼、卡那霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁)方案。對于Ⅱ型、Ⅴ型肺結(jié)核,本組加用強的松或地塞米松治療。呼吸困難者給予輸氧,胸腔大量積液的予胸穿抽液,確診合并肺部真菌感染后,都采用抗真菌治療。
白色念珠菌感染應(yīng)用氟康唑、酮康唑、5-Fc(氟孢嘧啶)、大蒜素等抗真菌藥,治療13~56d。對長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人適當調(diào)整其用藥,并加用免疫增強劑如白介素、胸腺肽等。
治療結(jié)果:結(jié)核病痰抗酸菌陰轉(zhuǎn)56例,陰轉(zhuǎn)率為83.58%,白色念珠菌感染均得到徹底控制。67例肺結(jié)核合并真菌感染者死亡2例(3.00%)
肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病,機體細胞免疫功能低下,病情較重的肺結(jié)核病人往往由于肺部結(jié)核病變廣泛,常伴有干酪壞死及空洞等,使局部抵抗力降低。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,真菌感染日益增多,其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占首位,而白色念珠菌是肺部真菌感染中最常見的,占肺部真菌感染的80%~90%[3]。本組對67例肺結(jié)核并肺部真菌感染患真菌培養(yǎng)結(jié)果分析,顯示白色念珠菌仍是最常見的感染真菌,其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌、毛霉菌。
①免疫力下降:肺結(jié)核是慢性病,而且多伴隨有其他系統(tǒng)疾病,本組患者中以呼吸系統(tǒng)疾病最多(43.24%),長期的慢性病消耗導致機體免疫功能降低,T淋巴細胞數(shù)量和(或)功能下降,抵抗外來正常菌群的功能下降,使得真菌可以繁衍。②正常組織結(jié)構(gòu)破壞:肺結(jié)核患者多伴有支氣管黏膜上皮受損,氣道反應(yīng)性增高,導致其凈化作用減退,口咽部的真菌易于下行,侵犯肺組織。③菌群失調(diào):結(jié)核病患者均大量使用抗生素,以廣譜高效為主,且大多聯(lián)合用藥。這些抗生素在抗結(jié)核的同時具有抗普通細菌的作用,加之肺結(jié)核常繼發(fā)普通細菌感染,而且多種細菌混合感染亦較常見,故易導致菌群失調(diào)。
從本組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)真菌感染有以下特點:①患者年齡偏大。②多伴隨有其他疾病,以呼吸道疾病居多,肝炎,糖尿病,胰腺炎其次。③肺結(jié)核病史較長,一般都有數(shù)月或數(shù)年之久。④肺結(jié)核的病情較重,以浸潤型和慢性纖維空洞型為主。⑤肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染后,咯血癥狀較多見。⑥多有繼發(fā)真菌感染的誘因,如應(yīng)用多種抗生素治療,長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制藥。
①對不明原因的頑固性咳嗽、發(fā)熱、咯血及口腔粘膜潰瘍,需及時做痰培養(yǎng)及咽拭子。②嚴格遵守抗生素的使用原則,選擇敏感抗生素,聯(lián)合用藥。③結(jié)合病患者要定期做痰培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)真菌感染。④注意激素的劑量、用藥時間及方法。⑤增強患者體質(zhì)加強鍛煉,增強免疫力。
肺部真菌病多為機會感染,為此要求我們提高對疾病進行綜合分析的能力,合理使用抗生素、免疫抑制劑等藥物,特別要重視老年患者,最大限度地預(yù)防肺部繼發(fā)真菌感染。
[1]張紅,丁兵,劉阿玲.肺結(jié)核合并真菌感染[J].臨床肺科雜志,2005:451-452.
[2]葉任高.內(nèi)科學(第5版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:74-76.
[3]李錫瑩.肺真菌感染.見:何禮賢主編.肺部感染性疾病[M].上海:上海醫(yī)科社,1996:166-167.