劉蘇萍

武警西藏邊防總隊后勤部，西藏 拉薩 850000

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅我國人民健康的疾病之一，我國約有451萬活動性肺結(jié)核患者，每年死于結(jié)核病者達(dá)13萬人[1]。肺結(jié)核患者營養(yǎng)情況差、細(xì)胞免疫功能降低、肺組織及支氣管結(jié)構(gòu)均有不同程度的破壞，呼吸系統(tǒng)防御功能降低，易受到各種致病因子的侵襲。本文通過對2008年2月～2009年1月在本院治療的67例肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染的患者資料進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

67所有患者均連續(xù)3次痰液真菌涂片染色鏡檢和(或)培養(yǎng)均陽性。其中男性46例，女性21例，年齡28～79歲，平均52.2歲，其中年齡大于65歲的有27(40.30%)例，初治病例12（17.91%）例，復(fù)治病例55例(82.09%)；浸潤型肺結(jié)核45例(69.16%)，空洞型肺結(jié)核14（20.90%）例，慢性纖維空洞型肺結(jié)核7（10.45%）例，血行播散型肺結(jié)核1（1.49%）例。67例肺結(jié)核中伴有肺外結(jié)核23例(34.33%)，其中結(jié)核性胸膜炎11例，結(jié)核性腦膜炎5例，支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例，淋巴結(jié)結(jié)核、腦結(jié)核球及骨結(jié)核各1例。67例患者均伴有基礎(chǔ)疾病，見表1。其中各系統(tǒng)疾病有交叉，并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病者最多32(43.24%)例，消化系統(tǒng)次之25（33.78%）例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱等。癥狀持續(xù)不緩解或癥狀好轉(zhuǎn)后再次加重，痰粘稠，有拉絲現(xiàn)象。67例患者均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，其中體溫＞38.5℃者49例(73.13%)，口腔出現(xiàn)白斑3例，咯血24例，氣短31例，胸痛30例，消瘦44例，肺部聞及干濕性羅音61例(91.04%)。

1.3 痰真菌檢查

對疑有真菌感染者，進(jìn)行痰和(或)胸水培養(yǎng)，并送痰和(或)胸水涂片找到同一種真菌絲，每種標(biāo)本連續(xù)送檢三次以上。取痰方法：清晨用雙氧水漱口后，深咳出肺部中痰[2](其中有11例經(jīng)支纖鏡取痰)，痰檢結(jié)果見表1。

表1 67例患者痰真菌培養(yǎng)菌種分類

2 治療與結(jié)果

本組患者均曾接受抗生素和抗結(jié)核治療。抗結(jié)核化療初治病例主要用2HRZE-4HR方案(H-異煙肼、R-利福平、E-乙胺丁醇、Z-吡嗪酰胺)聯(lián)合抗結(jié)核，前2個月強(qiáng)化期四聯(lián)，后4個月鞏固期二聯(lián)。復(fù)治病例主要用HKVPL方案(異煙肼、卡那霉素、左氧氟沙星、對氨基水楊酸鈉、利福噴丁)方案。對于Ⅱ型、Ⅴ型肺結(jié)核，本組加用強(qiáng)的松或地塞米松治療。呼吸困難者給予輸氧，胸腔大量積液的予胸穿抽液，確診合并肺部真菌感染后，都采用抗真菌治療。

白色念珠菌感染應(yīng)用氟康唑、酮康唑、5-Fc(氟孢嘧啶)、大蒜素等抗真菌藥，治療13～56d。對長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人適當(dāng)調(diào)整其用藥，并加用免疫增強(qiáng)劑如白介素、胸腺肽等。

治療結(jié)果：結(jié)核病痰抗酸菌陰轉(zhuǎn)56例，陰轉(zhuǎn)率為83.58%，白色念珠菌感染均得到徹底控制。67例肺結(jié)核合并真菌感染者死亡2例(3.00%)

3 討論

肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下，病情較重的肺結(jié)核病人往往由于肺部結(jié)核病變廣泛，常伴有干酪壞死及空洞等，使局部抵抗力降低。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，真菌感染日益增多，其中呼吸系統(tǒng)真菌感染占首位，而白色念珠菌是肺部真菌感染中最常見的，占肺部真菌感染的80%～90%[3]。本組對67例肺結(jié)核并肺部真菌感染患真菌培養(yǎng)結(jié)果分析，顯示白色念珠菌仍是最常見的感染真菌，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌、毛霉菌。

3.1 真菌感染的危險因素

①免疫力下降：肺結(jié)核是慢性病，而且多伴隨有其他系統(tǒng)疾病，本組患者中以呼吸系統(tǒng)疾病最多(43.24%)，長期的慢性病消耗導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低，T淋巴細(xì)胞數(shù)量和(或)功能下降，抵抗外來正常菌群的功能下降，使得真菌可以繁衍。②正常組織結(jié)構(gòu)破壞：肺結(jié)核患者多伴有支氣管黏膜上皮受損，氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致其凈化作用減退，口咽部的真菌易于下行，侵犯肺組織。③菌群失調(diào)：結(jié)核病患者均大量使用抗生素，以廣譜高效為主，且大多聯(lián)合用藥。這些抗生素在抗結(jié)核的同時具有抗普通細(xì)菌的作用，加之肺結(jié)核常繼發(fā)普通細(xì)菌感染，而且多種細(xì)菌混合感染亦較常見，故易導(dǎo)致菌群失調(diào)。

3.2 肺結(jié)核合并肺部真菌感染患者的特點

從本組調(diào)查中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并發(fā)真菌感染有以下特點：①患者年齡偏大。②多伴隨有其他疾病，以呼吸道疾病居多，肝炎，糖尿病，胰腺炎其次。③肺結(jié)核病史較長，一般都有數(shù)月或數(shù)年之久。④肺結(jié)核的病情較重，以浸潤型和慢性纖維空洞型為主。⑤肺結(jié)核繼發(fā)真菌感染后，咯血癥狀較多見。⑥多有繼發(fā)真菌感染的誘因，如應(yīng)用多種抗生素治療，長期應(yīng)用皮質(zhì)激素或免疫抑制藥。

3.3 67例肺結(jié)核并發(fā)真菌感染者臨床分析中的啟示

①對不明原因的頑固性咳嗽、發(fā)熱、咯血及口腔粘膜潰瘍，需及時做痰培養(yǎng)及咽拭子。②嚴(yán)格遵守抗生素的使用原則，選擇敏感抗生素，聯(lián)合用藥。③結(jié)合病患者要定期做痰培養(yǎng)及時發(fā)現(xiàn)真菌感染。④注意激素的劑量、用藥時間及方法。⑤增強(qiáng)患者體質(zhì)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)免疫力。

肺部真菌病多為機(jī)會感染，為此要求我們提高對疾病進(jìn)行綜合分析的能力，合理使用抗生素、免疫抑制劑等藥物，特別要重視老年患者，最大限度地預(yù)防肺部繼發(fā)真菌感染。

[1]張紅，丁兵，劉阿玲.肺結(jié)核合并真菌感染[J].臨床肺科雜志，2005：451-452.

[2]葉任高.內(nèi)科學(xué)(第5版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：74-76.

[3]李錫瑩.肺真菌感染.見：何禮賢主編.肺部感染性疾病[M].上海：上海醫(yī)科社，1996：166-167.