何 平

(海南省人民醫(yī)院急救中心 570311)

慢性充血性心力衰竭(CHF)是一種復(fù)雜的臨床癥狀群,它的發(fā)生和發(fā)展與心肌缺血、心室的重塑、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活有關(guān),如能有效地抑制導(dǎo)致發(fā)生的環(huán)節(jié),便能有效地控制CHF,β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑已經(jīng)成為治療的重要藥物。作者采用厄貝沙坦和比索洛爾聯(lián)合治療療效及安全性較好,且顯著改善左室的重塑。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2006年7月至2008年7月在本院心內(nèi)科住院的患者,根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇82例心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)的CHF患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組42例,其中,男29例,女13例;年齡49～78歲,平均(59.0±6.8)歲;冠心病 16例,高血壓心臟病 13例,風(fēng)濕性心臟病4例,擴(kuò)張型心肌病5例,高血壓性心臟病合并冠心病4例;心功能Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)25例,Ⅳ級(jí)7例。對(duì)照組40例,其中,男28例,女12例;年齡 52～77歲,平均(60.1±7.0)歲;冠心病19例,高血壓心臟病12例,風(fēng)濕性心臟病3例,擴(kuò)張型心肌病3例,高血壓性心臟病合并冠心病3例;心功能Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)23例,Ⅳ級(jí)8例。兩組患者年齡、性別、病情程度均具有可比性(表1)。兩組病例均排除竇性心動(dòng)過緩、低血壓、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、腎動(dòng)脈狹窄、肝腎功能障礙、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及β-受體阻滯劑禁忌與過敏反應(yīng)等。

1.2 方法 兩組病例均給予去除病因、休息、吸氧限鹽、適當(dāng)強(qiáng)心利尿、血管擴(kuò)張劑等常規(guī)治療。治療組42例給予厄貝沙坦(商品名:安博維,杭州賽諾菲-圣德拉堡民生制藥有限公司)150mg/片。初始劑量為150mg,1次/天,以后視患者血壓情況1～2周遞增1次劑量,每次增加劑量為75mg,最大劑量為300mg/d。同時(shí)加用比索洛爾片(商品名:康忻,德國(guó)默克公司)初始劑量為1.25mg,1次/天,觀察5～7d,如患者能耐受,將比索洛爾劑量增加1.25～2.5mg,1次/天,以后視患者血壓及耐受情況1～2周遞增1次劑量,每次增加劑量為1.25mg,最大劑量為10mg/d。對(duì)照組40例單獨(dú)使用厄貝沙坦,方法同治療組。兩組病例目標(biāo)劑量維持治療均為24周。

1.3 觀察項(xiàng)目 治療前后仔細(xì)詢問病史并詳細(xì)體檢,詢問伴隨用藥情況。治療期間定期檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等,觀察記錄治療前后 HR、BP,應(yīng)用彩色超聲心動(dòng)圖儀檢查左室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化,同時(shí)記錄藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上;有效:心功能改善1級(jí);無(wú)效:心功能改善不足 1級(jí)或心力衰竭加重甚至死亡。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療后治療組顯效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01),無(wú)效率低于對(duì)照組(P＜0.01),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有效率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后觀察指標(biāo) 見表3。治療前后治療組LVEDd、LVESd、LVEF差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療前后對(duì)照組 LVEDd、LVESd、LVEF差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,治療組 LVEDd、LVESd、LVEF與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組治療效果比較

表3 兩組心室重塑指標(biāo)變化比較

3 討 論

CHF是一種常見臨床綜合征,是各種心臟病發(fā)展的最終臨床表現(xiàn)。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì),人群中心力衰竭的患病率約為1.5%～2.0%,我國(guó)成人慢性CHF患病率為0.9%[1]。目前已明確導(dǎo)致心力衰竭的基本機(jī)制是心室重構(gòu),臨床上表現(xiàn)為室壁肥厚,心室擴(kuò)大,治療心力衰竭的根本目的是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌異常,改善和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),延緩心力衰竭的進(jìn)展[2]。文獻(xiàn)報(bào)道,CHF時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)神經(jīng)內(nèi)分泌長(zhǎng)期處于過度激活,心肌組織中血管緊張素(ANG)升高,繼而促進(jìn)去甲腎上腺素分泌,加速心功能惡化[3]。心臟和大血管中大約80%ANG是通過非ACE依賴性旁路發(fā)生,故ACEI不能完全阻斷ANG的生物學(xué)作用,引起醛固酮逃逸。厄貝沙坦是一種高選擇性ANG型受體拮抗劑,對(duì)ANG作用的阻斷比ACEI更完全,而對(duì)緩激肽代謝無(wú)明顯影響[4]。比索洛爾是高度選擇β-受體阻滯劑,通過抑制被激活的RAAS,減少腎上腺素和加壓素分泌,與ARB有協(xié)同作用,間接地減少血管緊張素的生成,降低總外周血管阻力,從而降低血壓,減輕心臟后負(fù)荷,減輕鈉水潴留,防止心室重構(gòu);可使心肌β受體數(shù)目上調(diào),逆轉(zhuǎn)β受體下調(diào),恢復(fù)心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性,增加心肌收縮力;減慢心率,降低心肌耗氧量,延緩心肌舒張期興奮,改善心肌松弛功能,改善心肌供氧,從而對(duì)心肌有保護(hù)作用,進(jìn)一步保持了心室的基本形態(tài)。趙翠花等[5]和華綺等[6]報(bào)道比索洛爾還可降低血漿腎素、血管緊張素、醛固酮濃度,改善左室舒張功能。2005年 9月歐洲心臟年會(huì)(ESC)最新公布的CIBIS-Ⅲ結(jié)果,患者應(yīng)用比索洛爾初期治療與依那普利初期治療同樣安全有效,比索洛爾可能更有助于提高患者的生存率[7]。SNS和RAAS過度激活是造成心力衰竭惡性循環(huán)的重要原因之一,阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活是治療CHF的關(guān)鍵。厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾治療CHF可能機(jī)制是β受體阻滯劑可減少腎素分泌,阻斷心臟β受體,降低交感神經(jīng)活性,防止循環(huán)中高水平的兒茶酚胺對(duì)心肌的損傷,保存心肌細(xì)胞活力,從而改善心功能;厄貝沙坦拮抗ANG受體而減少血漿中去甲腎上腺素釋放,改善心功能;厄貝沙坦拮抗腎臟ANG受體,使腎臟近端小管的鈉水重吸收降低,抑制醛固酮合成和分泌,從而使血容量下降,降低前負(fù)荷;厄貝沙坦阻斷 RAAS,降低ANG含量,抑制心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)細(xì)胞增殖及膠原蛋白合成增加,從而防止心室重構(gòu)[8]。ANGⅡ受體阻滯劑阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的ANGⅡ和ANGⅡ-1受體結(jié)合,極少發(fā)生與之相關(guān)的咳嗽反應(yīng)及血管神經(jīng)性水腫。它可能通過抑制RASS系統(tǒng),降低心力衰竭患者代償性神經(jīng)-體液的不利影響,限制心肌、小血管的重構(gòu),以達(dá)到維護(hù)心肌的功能,推遲心力衰竭的到來(lái)。厄貝沙坦的半衰期長(zhǎng)只需每日服藥1次,依從性好,對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響,引起咳嗽的不良反應(yīng)小。李勇和徐建平[9]報(bào)道厄貝沙坦有逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的作用。我國(guó)2002年的“慢性收縮性心力衰竭治療建議”推薦ANGⅡ受體阻滯劑用于不能耐受ACE抑制劑的患者[10]。

本研究的觀察發(fā)現(xiàn),厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾與單用厄貝沙坦相比,在臨床療效、心功能指標(biāo)(LVEDd、LVESd、LVEF)改善方面均有提高,表明厄貝沙坦和比索洛爾合用能夠產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。因?yàn)閮烧咄瑫r(shí)作用于 RASS的不同環(huán)節(jié),對(duì)CHF發(fā)揮良好的治療作用,使血漿腎素活性降低,對(duì)RAS的調(diào)節(jié)和抑制更完全,達(dá)到更好的臨床療效。研究中,服用厄貝沙坦和比索洛爾出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩,均經(jīng)減量處理后好轉(zhuǎn),不影響繼續(xù)治療;無(wú)1例發(fā)生高血鉀或干咳。比索洛爾臨床應(yīng)用宜從小劑量開始,根據(jù)個(gè)體耐受性逐漸加量直至靶劑量,尤其對(duì)心功能Ⅲ級(jí)以上患者,更應(yīng)特別注意。否則會(huì)使心功能急劇惡化,發(fā)生肺水腫。綜上所述,厄貝沙坦聯(lián)合比索洛爾治療CHF,臨床療效好,安全性高,不良反應(yīng)少,適合大部分CHF患者長(zhǎng)期治療。

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