王宏宇,陳 鵬

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科,吉林長春130033)

隨著微創(chuàng)技術(shù)和早期診斷技術(shù)的發(fā)展,越來越多的膀胱腫瘤病人的治療采取膀胱腫瘤電切技術(shù)。現(xiàn)在絕大多數(shù)病人的麻醉采取腰硬聯(lián)合阻滯,但由于膀胱腫瘤電切手術(shù)時間較短,腰硬聯(lián)合麻醉也越來越多的暴露出阻滯時間長,術(shù)后麻醉平面不易控制,對循環(huán)呼吸影響較大的弊端?，F(xiàn)將我院2008年以來采用異丙酚復合芬太尼麻醉用于膀胱電切病例與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合麻醉病例做一對比觀察,為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期膀胱腫瘤電切病人280例。ASAI-Ⅱ級。術(shù)前取得患者及家屬同意,132例病人自愿采用異丙酚復合芬太尼麻醉,為A組。B組148例采用腰硬聯(lián)合麻醉。A組病人年齡42-76歲,39例病人心電示心肌勞損或缺血,51例符合高血壓的診斷標準。B組病人年齡39-79歲,24例病人心電示心肌勞損或缺血,41例符合高血壓的診斷標準。兩組病人術(shù)前常規(guī)術(shù)前準備,均無麻醉禁忌癥。

1.2 麻醉方法 A組病人術(shù)前30 min肌注鹽酸異戊奎醚1mg.兩組病人入室后開放外周靜脈,低流量吸氧,監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測病人BP,HR,ECG,SP02。A組病人緩慢靜注芬太尼1.5 μ g/kg.,3 min.后緩慢注入丙泊酚1.0 mg/kg,必要時追加0.5 mg/Kg,病人睫毛反射消失后開始手術(shù)。B組病人常規(guī)腰硬聯(lián)合麻醉(由高年主治醫(yī)師以上人員操作)腰麻藥為0.5%布比卡因2 ml,注入時間不低于2 min。病人平臥后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標 記錄麻醉過程中血壓,脈搏,血氧。入室到出室時間。閉孔神經(jīng)反射情況。A組病人記錄手術(shù)結(jié)束到完全清醒時間,術(shù)中有無呼吸抑制及輔助呼吸情況。B組記錄術(shù)前、術(shù)后麻醉阻滯平面,術(shù)中有無呼吸困難。兩組病人出室前行痛覺數(shù)字評分:0分為無痛,1-4分為輕度疼痛,4-7分為中度疼痛,7-10分為重度疼痛。術(shù)后4 h評定患者滿意度。記錄回病科監(jiān)護室后即刻,1 h,2 h。4 h血壓,脈搏,肢體活動及不良反應情況。

兩組病人圍手術(shù)期變化(n=280,±s)

兩組病人圍手術(shù)期變化(n=280,±s)

A組與B組相同時間點組間比較,★P＜0.05 A,B組T2-6與T1組內(nèi)比較,◆P＜0.05

T1(入室) T2(麻醉5 min) T3(麻醉10 min) T4(結(jié)束) T5(術(shù)后1 h) T6(術(shù)后4 h)MAP A 86.7±11.2 83.2±14.9 85.9±12.3 87.3±9.7 85.4±12.1 84.7±8.6 B 84.9±11.0 76.6±15.2◆★ 81.4±13.2 81.7±10.5 83.6±9.3 85.5±7.9 HR A 76.8±17.3 68.1±15.4◆ 74.7±16.2 79.7±12.5 76.4±12.2 79.8±9.6 B 75.6±10.4 65.2±14.3◆ 73.4±15.1 76.6±13.7 75.3±11.7 76.1±8.9 SaO2 A 96.5±4.7 99.2±1.1 99.3±0.3 99.7±0.1 95.6±3.1 95.3±4.2 B 97.1±5.4 98.7±1.9 99.4±0.3 99.5±0.3 96.7±2.9 95.9±3.6

2 結(jié)果

兩組病人麻醉后血壓、脈搏均有下降趨勢,B組病人麻醉后 5 min血壓較麻醉前明顯下降(P＜0.05),與A組比較明顯下降(P＜0.05)。兩組病人麻醉后10 min血壓逐漸恢復。兩組病人麻醉后5 min與術(shù)前脈搏比較均有明顯下降,(P＜0.05)。兩組病人圍術(shù)期血氧飽和度無明顯變化(見表1)。A組病人出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射15例,其中5例反應強烈,插入喉罩后給予氯化琥珀膽堿1 mg,順利完成手術(shù)。B組出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射14例,其中2例反應強烈,按A組處理方式順利完成手術(shù)。兩組病人入手術(shù)室至出室時間分別為A組16.7±7.9 min,B組19.7±11.8 min.A組病人手術(shù)結(jié)束至清醒時間為3.7±2.9 min。B組病人術(shù)前控制麻醉平面于T10以下水平,術(shù)后病人麻醉平面超過T10水平為69例,超過T8水平36例,超過T6水平27例,超過T4水平11例,麻醉平面最高于T2-T4之間。術(shù)后2小時隨訪麻醉平面超過T10水平為41例,超過T8水平16例,麻醉平面最高于T6-T8之間。術(shù)后4小時隨訪麻醉平面超過T10水平為12例,麻醉平面最高于T8-T10之間.A組病人13例出現(xiàn)呼吸頻率減慢,7例出現(xiàn)呼吸暫停,輔助呼吸后恢復。B組12例出現(xiàn)呼吸困難,高流量吸氧后緩解。兩組病人麻醉過程中血氧飽和度無明顯變化。A組病人2小時后可以 飲水,肢體運動無影響?；颊邼M意度為97.5%。B組病人需禁食水6 h,術(shù)后2 h肢體運動完全恢復為67.5%,4小時為95%?；颊邼M意度為87.5%。

3 討論

目前,膀胱腫瘤病人越來越多的采用電切術(shù)。如何在滿足手術(shù)的前提下進一步提高病人的滿意度,已成為麻醉醫(yī)生必需認真思考的問題。本研究目的在于尋找最佳麻醉方式,以解決麻醉與手術(shù)之間的不協(xié)調(diào)問題。通過實驗我們可以發(fā)現(xiàn)采用異丙酚復合芬太尼麻醉可以為手術(shù)提供5-10分鐘良好麻醉的手術(shù)時間,基本保證了手術(shù)操作的要求,期間病人處于一種無記憶狀態(tài)。由于小劑量藥物的使用,病人蘇醒快,與一次無痛檢查過程相似,與傳統(tǒng)的腰硬聯(lián)合阻滯比較更易被患者接受。兩組病人比較,B組病人麻醉后5 min血壓、心率變化較大,而這類病人一般年齡偏大,伴有心血管疾病的比例較大,血壓、心率的較大波動對患者的麻醉管理有一定影響,增加了圍麻醉期的不安全因素。A組病人的循環(huán)影響則較輕。從這方面講,異丙酚復合芬太尼麻醉更容易被患者、麻醉和外科醫(yī)生接受。兩組病人呼吸情況比較無明顯差異。但異丙酚復合芬太尼麻醉可以通過喉罩的應用比較好的解決閉孔神經(jīng)反射的問題[1],減少了術(shù)中并發(fā)癥的機率。而閉孔神經(jīng)反射這一問題又是膀胱腫瘤電切術(shù)中既常見有無法回避的問題。這種方法可能較閉孔神經(jīng)阻滯[2]、局部麻醉輔助鎮(zhèn)靜等方法[3]更加有效,而且技術(shù)難度更低。兩種麻醉方法的術(shù)后回訪結(jié)果也顯示出腰硬聯(lián)合阻滯存在阻滯時間過長、禁食、水時間長,病人滿意度差的問題。同時這也增加了病人的護理時間,造成醫(yī)療資源的浪費。而異丙酚復合芬太尼麻醉術(shù)后兩小時病人基本恢復到術(shù)前水平,可能對病人的整體康復更加有利,也可能使膀胱腫瘤電切術(shù)成為日間手術(shù)做出貢獻?？傊?通過兩種麻醉方法用于膀胱腫瘤電切術(shù)的對比,異丙酚復合芬太尼麻醉與傳統(tǒng)方法相比,安全、不增加術(shù)中痛苦、術(shù)中、術(shù)后病人舒適性增加,提高了病人對麻醉的滿意度。

[1]王玉群,王顯富.喉罩用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(6):535.

[2]陳志文,鄢俊安,魯開智,等.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2種麻醉方法的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):327.

[3]杜江平,李 艷,史記月,等.監(jiān)測下麻醉經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(9):969.