劉韶暉,許建成,劉銅軍

(1.吉林大學第一醫(yī)院,吉林長春130021;2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春130033)

大腸埃希菌是人類和動物的腸道正常菌群之一,廣泛存在于自然和醫(yī)院環(huán)境中,為條件致病菌。大腸埃希菌是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染常見的致病菌,其耐藥菌株尤其是產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株引起的感染日益增多,因此產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的防治日益受到臨床重視。為了解大腸埃希菌耐藥性的動態(tài)變化,掌握其流行病學資料,為臨床合理應(yīng)用抗生素治療提供依據(jù),筆者對本院2004～2008年分離的1932株大腸埃希菌進行動態(tài)耐藥監(jiān)測,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株 1932株大腸埃希菌來自于2004～2008年我院各病房送檢的標本(排除同一病人同一部位重復分離菌株)。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、大腸埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 抗菌藥物紙片和藥敏培養(yǎng)基 各種抗菌藥物紙片和Muller-Hinton(MH)培養(yǎng)基均為英國OXOID公司產(chǎn)品。

1.3 細菌鑒定方法 分離之純菌使用法國生物梅里埃公司VITEK-2微生物分析鑒定系統(tǒng)進行鑒定。

1.4 藥敏試驗方法 采用紙片瓊脂擴散法。選藥規(guī)則、試驗方法、判讀標準和質(zhì)控要求根據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)文件的規(guī)定(頭孢哌酮/舒巴坦依據(jù)輝瑞制藥公司企業(yè)標準)。

1.5 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測 產(chǎn)ESBLs菌株的確證采用雙紙片法。對于大腸埃希菌,頭孢噻肟(或頭孢他啶)/克拉維酸比頭孢噻肟(或頭孢他啶)的抑菌圈直徑≥5 mm即判定為ESBL陽性。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用WHONET-5軟件。按照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)文件規(guī)定的折點判定耐藥(R)、中介(I)和敏感(S)。

2 結(jié)果

2.1 1932株大腸埃希菌標本來源分布 呼吸道標本(痰+咽拭子+肺泡灌洗液)550株(28.5%)、分泌物385株(19.9%)、膿液362株(18.7%)、尿液335株(17.3%)、血液 118株(6.1%)、膽汁 90株(4.7%)、腹水27株(1.4%)、胸水21株(1.1%)、骨髓14株(0.7%)、組織10株(0.5%)、其他標本20株(1.0%)。

2.2 大腸埃希菌占分離革蘭陰性桿菌的比率2004～2008年,大腸埃希菌分別占分離革蘭陰性桿菌的 36.2%(335/925)、37.0%(377/1020)、41.6%(452/1086)、33.0%(303/919)、43.1%(465/1080)。

2.3 大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs情況 2004～2008年,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率分別為43.6%(146/335)、50.9%(192/377)、54.9%(248/452)、60.1%(182/303)、48.6%(226/465)。

2.4 產(chǎn)ESBLs和不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對所測抗菌藥物的耐藥性 見表1。

表1 大腸埃希菌對所測抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

大腸埃希菌是最常見的臨床分離菌,該菌常引起各種腸內(nèi)外的感染,是腹瀉和泌尿道感染的病原菌,此外還可引起菌血癥、膽囊炎、肺炎及新生兒腦膜炎等。近年來由于各種新型診療技術(shù)的廣泛開展,有創(chuàng)操作的不斷應(yīng)用,導致人體免疫功能下降,大腸埃希菌尤其是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的感染率不斷上升。連續(xù)5年監(jiān)測結(jié)果顯示,大腸埃希菌一直占分離革蘭陰性桿菌的首位,是我院分離主要致病菌,構(gòu)成比在36.0%～43.0%。從標本分布看,呼吸道標本(痰+咽拭子+肺泡灌洗液)、分泌物、膿液、尿液、血液的分離率占前五位,說明我院分離的大腸埃希菌主要引起呼吸道感染、傷口感染、化膿性感染、泌尿道感染、血液感染。

質(zhì)粒介導的ESBLs,屬于分子生物學分類的A類酶,Bush功能分類的2be酶,于1983年在德國首次從肺炎克雷伯菌中分離到,此后迅速在歐洲流行,目前世界各地均有報道。耐藥質(zhì)?？赏ㄟ^接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導等方式在不同菌種之間傳遞,使敏感菌成為耐藥株。正是由于質(zhì)粒的可傳遞性造成了醫(yī)院環(huán)境中耐藥菌種逐年增多,廣泛存在,目前世界各地均有產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌暴發(fā)流行的報道[1-3]。連續(xù)5年監(jiān)測結(jié)果顯示,產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率很高,在43.0%～60.0%范圍內(nèi),明顯高于同期臺灣地區(qū)1.5%～16.7%[4]及意大利全國性調(diào)查31.9%的報道[5]。這和各項監(jiān)測所選的地區(qū)、醫(yī)院、藥敏方法、菌株入選原則不同等有很大關(guān)系。因此我們建議本地區(qū)有必要建立ESBLs的檢測方法,準確及時的檢測出ESBLs陽性大腸埃希菌,指導臨床用藥。

連續(xù)5年監(jiān)測結(jié)果顯示,大腸埃希菌多重耐藥嚴重,臨床常用抗菌藥物的耐藥性呈逐年上升趨勢。哌拉西林、替卡西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、喹諾酮類抗菌藥、復方新諾明等抗菌藥物耐藥率較高。碳青霉烯類是所有被測藥物中對大腸埃希菌抗菌作用最強的抗生素,未發(fā)現(xiàn)耐藥株。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星等都有較好的抗菌作用,耐藥率多小于30.0%。

典型產(chǎn)ESBLs菌株對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松和氨曲南中的一種或多種耐藥[6]。產(chǎn)ESBLs細菌的質(zhì)粒上還往往連鎖攜帶耐氯霉素、磺胺類、四環(huán)素等的耐藥基因,造成對氯霉素、磺胺類、四環(huán)素耐藥。此類菌株往往對氨基糖苷類和喹諾酮類也耐藥。各地區(qū)抗菌藥物使用不同及醫(yī)院內(nèi)不同ESBLs耐藥質(zhì)粒的流行導致各地區(qū)耐藥表型不同。連續(xù)5年監(jiān)測結(jié)果顯示,ESBLs產(chǎn)生株和非ESBLs產(chǎn)生株除均對亞胺培南和美羅培南100.0%敏感外,ESBLs產(chǎn)生株對測定抗菌藥物的耐藥率均比非ESBLs產(chǎn)生株高許多。產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對三代頭孢菌素頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松三種藥的耐藥程度上是有區(qū)別的。在產(chǎn)ESBLs菌株中對頭孢他啶的耐藥率在13.0%～19.2%,而對頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率高達81.5%～88.9%,并有相似的耐藥性,這與國內(nèi)的報道相符,可能與頭孢噻肟的大量使用有關(guān)。由此可見①亞胺培南、美羅培南是治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的最佳藥物。②β-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的復合物和頭霉素類抗生素對產(chǎn)ESBLs菌株也有較好的效果。③氨基糖苷類的阿米卡星也有較高的敏感性。④三代頭孢-頭孢他啶、四代頭孢-頭孢吡肟,在體外的敏感性也較好,但根據(jù)CLSI規(guī)則,此類藥物臨床治療無效。

細菌耐藥不斷發(fā)展,這要求我們長期進行大腸埃希菌細菌耐藥監(jiān)測研究,掌握區(qū)域性細菌耐藥特點對于本地區(qū)的抗生素合理使用,控制和延緩多重耐藥菌產(chǎn)生具有重要的指導意義。

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